Läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse

En enkel genomgång är en kartläggning av patientens samtliga ordinerade och använda läkemedel. Syftet är att upptäcka och åtgärda patientens läkemedelsrelaterade problem och att skapa en fullständig och korrekt läkemedelslista.

En fördjupad läkemedelsgenomgång är en djupdykning i patientens läkemedelsbehandling, hälsotillstånd, symtom och lab-värden för att säkerställa att läkemedelsbehandlingen är aktuell, ändamålsenlig och säker. Varje läkemedel omprövas och bedöms avseende indikation, effekt, dosering och nytta/risk. Identifierade läkemedelsrelaterade problem åtgärdas och följs upp.

Patienter aktuella för fördjupad läkemedelsgenomgång kan vara de som efter en enkel läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem.

Detta är ett gemensamt ansvar. Vid inskrivning till sluten vård eller vid ett öppenvårdsbesök görs en enkel läkemedelsgenomgång. Ansvarig läkare bedömer då om det dessutom finns ett behov av en fördjupad läkemedelsgenomgång och vem som bör genomföra den. Den kan genomföras i sluten vård eller i öppen vård efter remiss. Lämpligen är att den läkare som är huvudansvarig för patientens läkemedelslista också är den som ansvarar för den fördjupade läkemedelsgenomgången.

Läkaren är alltid ytterst ansvarig för en enkel- och/eller fördjupad läkemedelsgenomgång. Läkaren kan sedan ta hjälp av andra yrkeskategorier för att t.ex. kartlägga patientens läkemedelsanvändning. En fördjupad läkemedelsgenomgång ska alltid göras i samarbete med annan hälso- och sjukvårdspersonal. Läkemedelsberättelsen skrivs av läkaren som också ska överlämna den till patienten. Arbetsfördelningen mellan olika yrkeskategorier beskrivs i den lokala rutinen för varje klinik/VC.

Det går bra att vända sig till Läkemedelsinformationscentralen om det t ex rör sig om läkemedel vid nedsatt njurfunktion, biverkningar eller interaktioner och att man inte lyckats finna svaret i Fass eller i bipacksedeln. Läkemedelsinformationscentralen har dock inte möjlighet att göra "kompletta" fördjupade läkemedelsgenomgångar.

Läkemedelsinformationscentralen

Telefon: 010-103 3323

E-post: lili@regionostergotland.se)

Den görs om patienten har kvarstående läkemedelsrelaterade problem efter en enkel läkemedelsgenomgång. Det kan vara om det finns behov av att annan hälso- och sjukvårdspersonal deltar och/eller be hov av fördjupad undersökning av status relaterat till läkemedelsbehandlingen och/eller att läkaren behöver samråda med närstående.

Alla patienter, oavsett ålder och antal läkemedel, ska erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång. I de fall ansvarig läkare sedan bedömer att behov finns, ska patienten dessutom erbjudas en fördjupad läkemedelsgenomgång. Alla ska få en läkemedelsberättelse vid utskrivning om det gjorts förändringar av läkemedelsbehandlingen under vårdtiden.

Skriv under sökord Enkel läkemedelsgenomgång vad som inte är gjort så att ansvarig läkare t ex på vårdavdelningen ser vilka ytterligare åtgärder som behöver vidtas.

Blanketten Besöksinformation med läkemedelsberättelsegår alldeles utmärkt att använda även för specialistsjuksköterskor, som i sitt uppdrag justerar läkemedelsbehandlingen, för att patienten ska erhålla skriftlig information. Notera dock att sjuksköterskan inte ska KVÅ-koda eftersom det endast är läkare som ska KVÅ-koda läkemedelsberättelse.

Vi rekommenderar att blankett Utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse alltid används då den garanterar att viss obligatorisk information finns med samt att den också blir journalförd i enlighet med Patientdatalagen. Egna lokala utskrivningsblanketter måste scannas in eftersom given information till patienten ska journalföras.

Förslagsvis skrivs denna typ av information i rutan Uppföljning och planering om det t ex gäller att patienten vid besvär ska vända sig dit efter utskrivning.

1. Som läkare kan man välja att först diktera eller skriva epikrisen (dokumentera under sökordet Läkemedelsberättelse). Därefter kan man klippa ut och klistra in texten i blanketten Utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse och fylla på med information om diagnos, orsak till inläggning, planering framåt etc.
2. Det går även att skriva blanketten Utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse först och därefter diktera/skriva epikrisen.
3. Det går slutligen även att skriva blanketten Utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse och sedan kan sekreteraren skriva in motsvarande text genom att ”förnya blankett” och kopiera texten till läkemedelsberättelsesökordet i epikrisen.

En läkemedelsberättelse är en beskrivning av förändringar i en patients läkemedelsbehandling som har genomförts samt skälen till förändringarna, behandlingens längd, behandlingsmål och plan för hur behandlingen ska följas upp. Läkemedelsberättelsen ska skrivas vid utskrivning och kunna användas av både patienten och eventuell övertagande vårdgivare. Många patienter har stor hjälp av en läkemedelsberättelse i öppen vård, men där finns inget krav på att läkemedelsberättelse alltid ska skrivas.

Nej, man tar inte över någon annan förskrivares behandlingsansvar, men man tar ansvar för att läkemedelslistan är korrekt, vilket kan innebära remiss eller kontakt med en annan vårdgivare om något är oklart. Det är av yttersta vikt att läkemedelslistan är uppdaterad gällande patientens samtliga ordinationer. Det finns en riktlinje Ansvar för den samlade läkemedelslistan där detta beskrivs mer utförligt.

Använd t ex mallen Anteckning och sökordet Kontaktorsak, skriv Recepförfrågan och till vem som ska vidimera.
TIPS! Skriv frastexten recny = Patienten hör av sig och önskar receptförnyelse av ”….,” lämnar förfrågan till ”….”.
Frastext är bra då det blir enhetlig text och går snabbt för sjuksköterskan att hantera. Dessutom fås all information med som behövs under ett sökord dvs Kontaktorsak.

I Cosmic finns mallar för att dokumentera läkemedelsgenomgång och blankett för läkemedelsberättelse. När en läkemedelsberättelse skrivs ska underlaget dessutom redan finnas dokumenterat i journalen och komplettering behöver endast göras med information avseende vårdvistelsens innehåll etc.

Dokumentera under sökord Enkel läkemedelsgenomgång. Innan insättning av läkemedlet måste läkaren kontrollera om patienten använder något läkemedel – kan vara receptfritt, vidare kan det vara andra läkemedel/undersökningar som ska sättas in/ordineras.

Skälet till att byta sökord är att alla lättare ska kunna hitta information om läkemedelsändringar via filtrering på läkemedelsrelaterat sökord. Tips! Skriv översiktligt under Aktuellt hälsoproblem t ex inlagd för justering av hjärtsviktsmedicinering. Skriv sedan detaljerna under sökord Läkemedelsberättelse t ex "Pga. ökade besvär av hjärtsvikt har dosen Losartan ökats från 1 tablett 50 mg en gång dagligen till 1 tablett 50 mg två gånger dagligen".