vardgivare-ostergotland

Region Östergötland

För vårdgivare

Kostnadsansvar för läkemedel

Här hittar du information och vanliga frågor och svar om kostnadsansvar för läkemedel i Region Östergötland.

Ansvarsfördelning för olika läkemedel

Kostnadsansvar för totalkostnaden

Sjukhuscentrums, kliniks och vårdcentrals kostnadsansvar för receptläkemedel baseras på totalkostnaden, vilket motsvarar försäljningspriset, och inkluderar både förmånskostnaden och patientavgiften. Motivet till att ha ett sådant kostnadsansvar är dels för att verksamhetens kostnad för ett receptläkemedel ska vara likvärdigt med kostnaden om samma läkemedel rekvireras till enheten, dels för att säkerställa en likabehandling av patienten oavsett om han/hon har frikort eller inte.

Ersättningen för receptläkemedel, oavsett klassning, grundas även den på totalkostnaden.

Kostnadsansvar och klassning av receptläkemedel

Region Östergötland har valt att klassificera läkemedel och andra produkter inom läkemedelsförmånen i tre olika kategorier: allmänläkemedel, klinikläkemedel och fokusläkemedel, där kostnadsansvaret varierar mellan kategorierna.

Vårdcentralen där patienten (östgöten) är listad, bär kostnaden för allmänläkemedel oberoende av vem som förskrivit. Detta benämns ofta ”befolkningsbaserat kostnadsansvar” och utgångspunkten är ett konsumtionsperspektiv där patientens behov är i fokus.

Vårdcentralen ersätts för kostnader i samband med allmänläkemedel i form av en kapiteringsersättning. En ersättning i huvudsak grundad på ACG (Adjusted Clinical Groups) där kombinationen av diagnoser hos de listade individerna vid respektive vårdcentral ger en vikt som avgör nivån på ersättningen. Utöver ACG ingår även en ”äldrepeng” för åldersgruppen 70 - 79 år respektive 80 år och äldre. Kapiteringsersättningen är en fastställd ersättning som ska fånga behovet av läkemedel inom en population. Modellen tillämpas även för vårdvalsersättningen.

Det sjukhuscentrum/ den klinik där förskrivaren arbetar får bära kostnaden för ett klinikläkemedel. Detta benämns ofta ”förskrivarbaserat kostnadsansvar” och innebär ett direkt kostnadsansvar för det som sker på enheten.

Kostnader för klinikläkemedel som förskrivs av primärvården eller privatläkare utan vårdavtal för läkemedel på recept belastar Hälso- och sjukvårdsnämnden.

Ersättningen för kostnader i samband med klinikläkemedel är helt integrerad i ersättningen till sjukhuscentrum för att bedriva vård.

Den enhet som förskrivaren arbetar på får bära kostnaden för fokusläkemedel och detta oavsett om förskrivningen sker inom primärvård eller sjukhusvård.

Idag ingår endast ett fåtal läkemedel i denna kategori. För att ett läkemedel ska klassas som fokusläkemedel ska minst 1 av nedanstående kriterier vara uppfyllt:

  • Oklarheter kring ett läkemedels terapeutiska roll vid lansering
  • Kostnadsansvaret huvudsakligen inte hos dem som kan påverka/bör beakta kostnaden
  • Önskemål om ytterligare styrning
  • Läkemedel med flera användningsområden där ett/flera områden berör både sjukhusverksamhet och primärvård
  • Läkemedel vars användningsområde är under förändring

Ambitionen är att klassningen av ett läkemedel som fokusläkemedel är temporär och ska utvärderas inför varje nytt budgetår.

Vårdcentralen ersätts för kostnader i samband med fokusläkemedel i form av en kapiteringsersättning utformad på samma sätt som för allmänläkemedel. För sjukhuscentrum/klinik är även denna ersättning helt integrerad i ersättningen för att bedriva vård.

En översyn av klassningen sker varje år, vilket kan resultera i förändringar i klassningen. Förslag till eventuell omklassning lämnas av Läkemedelskommittén till regiondirektören som beslutar i ärendet.

Information om aktuell klassning och de principer som tillämpas vid en eventuell klassning samt rådande klassning av receptläkemedel:

Klinik, allmän och fokusläkemedel 2023 Pdf, 304.2 kB.

Klinik, allmän och fokusläkemedel 2024 Pdf, 120.1 kB.

Delvis delat kostnadsansvar för allmänläkemedel

I regionens budget- och styrmodell för receptläkemedel ingår ett delat ansvar mellan sjukhusklinik och vårdcentral för ett eventuellt över- eller underskott för allmänläkemedel. Detta innebär att en sjukhusklinik får ta del av en vårdcentrals överskott för allmänläkemedel och vara med och bära kostnaden för ett eventuellt underskott. Ansvarsfördelningen grundas på sjukhusklinikens och vårdcentralens andel av totalkostnaden för allmänläkemedel som de har genererat genom sin förskrivning av allmänläkemedel till vårdcentralens listade patienter.

Dosdispenserade läkemedel

Kostnaderna för tjänsten dosdispenserade läkemedel hanteras på samma sätt som allmänläkemedel. Det vill säga vårdcentralen där dospatienten (östgöten) är listad bär kostnaden oberoende av vem som initierat dosdispenering. Ersättningen ingår i sin tur i kapiteringsersättningen för allmänläkemedel.

Särskild undantagshantering vid förskrivning och fakturering av läkemedel som saknar nationell förmån

I samband med nationella myndighetsbeslut via Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) kan läkemedel förlora läkemedelsförmån vilket innebär att det inte blir möjligt att förskriva dessa läkemedel inom högkostnadsskyddet. Apoteken är förhindrade att expediera läkemedlen inom högkostnadsskyddet och inga nationella dispensmöjligheter finns. I undantagsfall uppstår situationer där förskrivning av dessa läkemedel ändå kan bedömas vara kostnadseffektivt i det enskilda patientfallet. Följande undantagshantering finns etablerad i Region Östergötland för att hantera dessa situationer.

Rutin för särskild undantagshantering vid förskrivning och fakturering av läkemedel som saknar nationell förmån, Region Östergötland (Dokumenta) Länk till annan webbplats.

Försäkringslösning för nya och dyra läkemedelsbehandlingar (särläkemedel)

Från och med den 1 janauri 2012 har HSN och CE/klinik delat kostnadsansvar för nya och dyra läkemedelsbehandlingar med särläkemedel alternativt ett läkemedel vid sällsynta sjukdomar och där läkemedelskostnaden för ett läkemedel per patient och år överstiger en viss kostnad per 12-månadersperiod.

För delat kostnadsansvar ska vissa kriterier vara uppfylllda, se riktlinjen:

Försäkringslösning för nya och dyra läkemedelsbehandlingar, riktlinje Region Östergötland (Dokumenta) Länk till annan webbplats.

Vanliga frågor och svar om kostnadsansvar för läkemedel

De läkemedel patienten behöver och som du kan ta medicinskt ansvar för.

Region Östergötland arbetar inte med en budget för läkemedel. Det skulle låsa in resurser till läkemedel respektive annan vård när syftet med läkemedelsreformen 1997 var att behandla läkemedel som all annan vård. Istället har kostnadsansvaret för läkemedel decentraliserats och ingår utan öronmärkning i den totala ersättningen till verksamheten. Det är alltså i vården som det slutligen fattas beslut om hur mycket som bör satsas på läkemedel respektive annan vård.

Kostnaderna för läkemedel har historiskt ökat genom att vi:

  • har en befolkning som åldras
  • behandlar fler patienter under längre tid med mer läkemedel
  • har högre ambitionsnivå = vidgar indikationer
  • ersätter äldre billigare läkemedel med nya dyrare

Det är framförallt den sista faktorn som driver på läkemedelskostnaderna. Samtidigt ger de ökade kostnaderna vinster i sjukvården och samhället.

Till detta ska nämnas att patentutgångar och byte till likvärdigt generika påverkar kostnadsutvecklingen i motsatt riktning.

Nej, läkemedelsbudgeten, liksom läkemedelsstatistiken på Region Östergötlands intranät, utgår ifrån vad läkemedlet kostar över disk på apoteket (försäljningspriset). Det är läkemedlets totalkostnad som kliniker och vårdcentraler fått täckning för i sin ersättning och därför också läkemedlets totalkostnad, och inte regionens kostnad, som belastar enheten. Alla läkemedel och hjälpmedel som ingår i läkemedelsförmånen ingår alltså med sin fulla kostnad i det decentraliserade kostnadsansvaret.

Region Östergötland har valt att kategorisera läkemedel inom förmånen (receptläkemedel) i tre olika huvudgrupper: allmän-, klinik- och fokusläkemedel.

Allmänläkemedel förskrivs huvudsakligen av primärvården och är ofta läkemedel som används mot olika folksjukdomar medan klinikläkemedel framförallt förskrivs från sjukhuscentrum. När det gäller fokusläkemedel finns det inte en tydlig koppling till en förskrivarkategori utan vem som förskriver varierar med läkemedlet.

Kostnadsansvaret för dessa läkemedel varierar mellan kategorierna. En översyn av klassningen sker varje år, vilket kan resultera i förändringar i klassningen. Information om kostnadsansvar och de principer som tillämpas vid en eventuell klassning samt rådande klassning finns nedan angivna.

Det är bara förskrivningar till östgötar som belastar din kliniks budget. Skriver en läkare ut läkemedel till en utomlänspatient så belastas inte klinikens budget då patientens hemregion betalar läkemedelsförmånen (utifrån personnumret på receptet).

  • Läkare vid sjukhus: Allmänläkemedel som du förskriver belastar den vårdcentral som patienten tillhör. Om vårdcentralen går med underskott när det gäller läkemedel så kommer ditt sjukhuscentrum stå för en del av underskottet (lika mycket i % som er förskrivning uttryckt i totalkostnad i % av alla allmänläkemedel som belastar vårdcentralens budget). Gör däremot vårdcentralen ett överskott kommer ditt sjukhuscentrum få ta del av överskottet utifrån samma principer som gäller för ett eventuellt underskott.
  • Läkare vid vårdcentral: Alla allmänläkemedel som du förskriver + alla allmänläkemedel som förskrivs till era listade patienter (östgötar) oavsett förskrivare. När du förskriver klinikläkemedel belastar det regionen centralt, vilket innebär att regionen får mindre pengar till andra behandlingar än läkemedel.
  • Privatläkare: Hur kostnaderna belastar din mottagning beror på hur läkemedel hanteras i de vårdavtal som finns. Om du skriver ett allmänläkemedel belastar det den vårdcentral som din patient är listad vid och du minskar då i motsvarande grad dina kollegers utrymme vid den vårdcentralen att erbjuda vård.

För så lång tid som patienten behöver läkemedlet och du tar medicinskt ansvar för behandlingen.

Den grundläggande principen är att en vårdcentral eller ett sjukhuscentrum inte har fått "pengar till läkemedel". Den så kallade "läkemedelsbudgeten" innebär egentligen bara att beräknade läkemedelskostnader synliggörs inom den samlade kostnadsramen för en enhet. Det är alltså möjligt att använda resurserna till annat än läkemedel, till exempel andra behandlingsmetoder, om detta innebär att enheten gör mer nytta för sina patienter. Detta innebär också att underskott respektive överskott hanteras inom enheten. Men självklart kan inte ett överskott få användas till verksamhetsutveckling om inte enheten i sin verksamhetsberättelse kan peka på ett kvalitetsarbete som visar att man inte underförskriver läkemedel eller att det finns andra strukturella skäl till ett överskott. På samma sätt kan inte ett underskott leda till utökade resurser om inte det går att visa att underskottet beror på en ambitionsnivå som är i linje med regionens prioriteringar.

För dig som förskriver läkemedel innebär det att om de pengar din verksamhetschef fått "till läkemedel" är för lite enligt er mening, kommer det inte med automatik mer pengar till er enhet då regionen inte får mer pengar från staten. En förskrivning från dig som inte är kostnadseffektiv innebär då i praktiken att du minskar möjligheten för dina kolleger på din enhet att behandla sina patienter på ett adekvat sätt. För att kunna få mer pengar till kliniken måste ni genom ert kvalitetsarbete göra det troligt att ni borde ha mer resurser för att kunna uppfylla era åtaganden.