Urininkontinens hos kvinnor

Ansträngningsinkontinens (stressinkontinens) innebär urinläckage i samband med fysisk ansträngning, hosta eller nysning.

Ofrivilligt urinläckage som föregås av plötslig kissnödighet kallas trängningsinkontinens.

Frekventa trängningar utan bakomliggande organisk orsak kallas överaktiv blåsa (ÖAB). ÖAB kan också förekomma utan inkontinens.

Blandinkontinens utgörs av en kombination av ansträngnings- och trängningsinkontinens.

Funktionell inkontinens orsakar urinläckage på grund av att mentala, kognitiva eller fysiska problem som hindrar patienten från att nå toaletten i tid.

Typiskt är att patienten upplever mycket sen blåsfyllnads- och trängningskänsla, ibland först när läckaget redan har startat. Vid svåra former kan patienten helt ha förlorat trängningskänslan före läckaget.

Överrinningsinkontinens (ischuria paradoxa) innebär inkontinens vid urinretention eller till följd av bristande förmåga till kontraktion av blåsmuskeln.

• Svaghet i ligament och muskler.
• Försämrad funktion i urinrörets slutmuskel.

• Bristande kontroll av miktionscentrum i pons är en vanlig orsak till inkontinens hos äldre. Hjärnbarken har normalt en hämmande effekt på miktionsreflexen.
• Skador i hjärnbarken kan till exempel föreligga vid demens, normaltryckshydracephalus, stroke eller som del i Parkinsons sjukdom. 
• Spinal stenos ett vanligt tillstånd som kan ge störd sensibilitet och trängningsinkontinens.
• Vid MS styrs en eventuell blåsrubbning av var lesionen sitter.
• Vid total tvärsnittslesion föreligger oförmåga att uppleva blåsfyllnad. Samordningen mellan blåsmuskel och urinrörets slutmuskulatur kan saknas, så kallad detrusor-sfinkterdyssynergi. Detta innebär risk för mycket höga och för njurfunktionen farliga blåstryck.

• Intensiv diuretikabehandling.
• Sedativa, hypnotika och andra läkemedel som kan orsaka konfusion.
• Läkemedel med antikolinerg effekt ökar risken för urinretention och överrinningsinkontinens.
• Avsvällande läkemedel som fenylpropanolamin och efedrin kan bidra till överrinningsinkontinens.

Fistlar mellan blåsa och vagina orsakade av

Globalt utgör dessa en vanlig orsak till inkontinens.

• Vaginal förlossning (risken ökar dock inte med ökat antal förlossningar)
• Ålder
• Övervikt
• Hereditet
• Framfall
• Besvär av hosta som vid astma och KOL

• Ålder
• Vaginal slemhinneatrofi
• Övervikt
• Upprepade urinvägsinfektioner
• Framfall
• Obstipation

• Urinläckage vid ökat intraabdominellt tryck (till exempel hosta, löpning eller lyft) utan föregående miktionsträngning.
• Mängd och frekvens av läckage kan variera men i regel är mängden mindre än vid trängningsinkontinens.
• Normalt miktionsmönster bortsett från att många tömmer blåsan ”för säkerhets skull” för att inte läcka.

• Plötsligt påkommen urinträngning med läckage.
• Trängningarna är ofta kombinerade med tidig upplevelse av blåsfyllnad trots små urinvolymer. Patienten hamnar ofta i en ond cirkel med små och täta vattenkastningar.
• Läckaget är ofta större än vid ansträngningsinkontinens.
• Nattligt läckage är vanligt.

Symtom som vid ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens.

Symtombilden styrs av orsaken bakom.

Plötsligt påkommen och ofta stort urinläckage. Blåsan kan tömmas helt.

Urinläckage oftast utan föregående trängning. Andra symtom som kan förekomma är buksmärta och frekventa trängningar med mindre läckage.

• Blåstömning – ofullständig, krystmiktion.
• Läckagemängd. Eventuellt användande av inkontinensskydd eller annat.
• Debut.
• Läckagefrekvens.
• Eventuella utlösande situationer – ökning av buktrycket, trängning, skratt, samlag.
• Nokturi (nattliga trängningar).
• Avföringsvanor.
• Analinkontinens.
• Påverkan på livskvaliteten såsom val av arbete, fritidsaktiviteter, inverkan på sexliv med mera.

Fastställ typ av inkontinens, orsakssammanhang och grad av besvär.

Urinläckage är sällan tecken på allvarlig bakomliggande sjukdom men vid alarmsymtom bör utredning ske skyndsamt och patienten remitteras direkt till specialiserad vård.

Okomplicerade fall av ansträngningsinkontinens med typisk anamnes bör kunna handläggas primärt av distriktssköterska eller barnmorska.

Vid trängnings- eller blandinkontinens är det viktigt att utesluta annan bakomliggande sjukdom och/eller orsak. Patienten bör då bedömas av läkare.

Basalutredning innefattar

Vid behov av närmare kartläggning bör patienten vidareutredas inom specialiserad vård.

Remittera vid

• Urinsticka
• Urinodling – vid avvikande svar på urinsticka
• Kreatinin
• Blodsocker 

Hostprovokation innebär att patienten hostar liggande eller stående med fylld blåsa. Läcker patienten hostsynkront talar detta för ansträngningsinkontinens. Om urinen fortsätter att rinna efter att hoststöten har avtagit kan det tala för trängningsinkontinens eller försvagad uretramuskulatur.

Kontrolleras genom blåsscanning eller kateterisering.

Vid läckagemätning registrerar man viktökningen i absorberande skydd. Registreringen sker under två dygn. Patienten väger skyddet torrt och när det byts samt anger hur länge det använts.

Viktökning under två g per skydd hos fertila kvinnor är inte signifikant för urinläckage då naturlig vaginal sekretion kan stå för viktökningen.

Läckagemätning kan också användas vid uppföljning av behandlingseffekt.

Basbehandling utgörs av

Vid otillräcklig effekt efter 3–6 månader eller vid uttalade besvär vidareremitteras patienten för ställningstagande till kirurgisk behandling.

Basbehandling utgörs av:

Utvärdering sker efter 3–6 månader. Vid otillräcklig effekt kan antikolinerg behandling sättas in. Vid uttalade besvär kan farmakologisk behandling sättas in direkt. Notera att bäckenbottenträning inte har lika god evidens som vid ansträngningsinkontinens.

Vid blandinkontinens riktas behandlingen i första hand mot det dominerande symtomet. Båda behandlingstrapporna för ansträngnings- och trängningsinkontinens används i samma turordning det vill säga bäckenbotten- och blåsträning samt eventuellt lokalt östrogen först, följt av antimuskarina läkemedel. Ta därefter ställning till vidareremittering för kirurgisk behandling avseende ansträngningsinkontinensen.

Träningen går ut på att öka snabbhet, styrka och uthållighet i bäckenbottenmuskulaturen.

Målet med den funktionella träningen är att träna på att lyfta upp bäckenbotten innan hosta, hopp, nysning och tunga lyft så att det till slut går automatiskt. För att träna muskulaturen på rätt sätt behöver patienten ofta vägledning. Många upplever en förbättring och uppemot 30 % blir besvärsfria efter 3–6 månaders träning.

Patienter som får trängningar redan vid små mängder urin i blåsan försöker ofta minska risken för läckage genom täta toalettbesök. Det underhåller sannolikt besvären. Blåsträning innebär att man istället försöker stå emot trängningar genom avledning och att genom att knipa vid trängning samt prova olika avslappningstekniker.

Toalettassistans är särskilt lämpligt vid urininkontinens hos äldre eller hos patienter med nedsatt kognitiv funktion. Detta omfattar schemalagda toalettvanor, vaneträning samt uppmärksamhetsträning.

• Bäckenbottenbedömning samt individuellt utformad träning i de fall patienten behöver stöd i att träna bäckenbotten.
• Stöd i att anpassa styrke- och konditionsträning för att minska belastningen på bäckenbotten.

Elektrostimulering som biofeedback kan användas vid svårighet att styra bäckenbottenmuskulaturen. Metoden används framför allt vid trängningsinkontinens men kan även prövas vid ansträngningsinkontinens. Efter utprovning kan patienten sköta behandlingen själv.

Kirurgisk behandling kan vara indicerad vid ansträngningsinkontinens. I dessa fall används ofta en slynga, vanligen TVT (tension-free vaginal tape) eller TVT-O. Effekten är god.