Tonsillit
Nationellt kliniskt kunskapsstöd
KSH97-P, 2015, förslag:
- J03- Akut tonsillit
ICD-10-SE, 2023, förslag:
- J03.0 Streptokocktonsillit
- J03.9 Akut tonsillit, ospecificerad
- J03.8 Akut tonsillit orsakad av andra specificerade organismer
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Tillägg ÖstergötlandPrimärvård
Primärt handläggande hos specialist i allmänmedicin.
Specialistsjukvård
Indikationer för akut remiss till Öron- Näs- och halsklinik:
- Vid kraftig allmänpåverkan bör patienten remitteras akut till sjukhus, oberoende av resultat av snabbtest. Gäller även vid svår halssmärta.
- Peritonsillit.
- Nutritions- och andningsproblem på grund av halsont/svullnad.
Indikationer för akut remiss till Infektionsklinik:
- Mononukleos med kraftig allmänpåverkan.
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation syftar i första hand till att ge stöd för handläggning av tonsillit orsakad av Grupp A streptokocker (GAS).
Om hälsotillståndet
Förekomst
Tonsillit är en av de 20 vanligaste diagnoserna i öppenvården och står för över 300 000 läkarbesök per år i primärvården. Hos vuxna > 45 år och barn < 3 år är diagnosen relativt ovanlig.
Orsaker
Både bakterier och virus orsakar tonsillit. Var tredje tonsillit orsakas av streptokocker. Smittan sprids från människa till människa, via direktkontakt eller indirekt via föremål eller droppsmitta.
Streptokocker
- Grupp A streptokocker (GAS) – cirka vart femte barn är asymtomatisk bärare
- Grupp B/C/E/G streptokocker
Andra bakterier
- Fusobacterium necrophorum – oftast i övre tonåren, unga vuxna, kan ge peritonsillär abscess
- Arcanobacterium hemolyticum – främst i åldern 10-30 år, ibland scarlatinoformt utslag, överväg vid terapisvikt på penicillin
- Treponema vincentii (Fusobacterium nucleatum) – ofta ensidig beläggning och ulceration på tonsill (angina vincenti), behandlas som streptokocktonsillit med uppföljning efter 3 veckor (tonsillcancer)
- Corynebacterium diphteriae – difteri, beläggningar (ibland stora) i svalg och på tonsiller med lättblödande slemhinna under, sällsynt
- Mykoplasma eller Chlamydia pneumonie – kan även ge pneumoni
- Francisella tularensis – tonsillitbild vid oral smitta
Virus
- Adeno-, rhino-, coronavirus – tonsillitbild och ibland luftvägssymtom eller hudutslag
- Epstein-Barr virus (EBV) – mononukleos (körtelfeber) med uttalad tonsillsvullnad, grå-gul-vita beläggningar, svullna lymfkörtlar, snabbtest ofta positivt efter 5-7 dagars infektion, ofta monocytos och ökad mängd atypiska lymfocyter i differentialräkning , ibland förhöjt ALAT
- Coxsackievirus – höstblåsor (mun, handflata, fotsula) eller herpangina med feber, blåsor och sår i munnen
- HIV – ofta hög feber, halsont och hudutslag vid primärinfektion
Utredning
Symtom
Symtom vid streptokocktonsillit
- Halssmärta och smärta vid sväljning, ofta snabbt insjuknande
- Feber och sjukdomskänsla
- Vuxna – avsaknad av snuva och hosta
- Små barn – purulent snuva kan vara streptokockmanifestation
Anamnes
- Symtomdebut och duration
- Ensidiga eller dubbelsidiga besvär
- Andra infektionstecken som hosta, snuva
- Omgivningsfall
Status
- Allmäntillstånd
- Svalg
- Öron
- Lymfkörtlar – palpation av huvud/hals-regionen
- Överväg bukpalpation
Tecken på allvarlig sjukdom
- Uttalad allmänpåverkan eller konfusion
- Uttalad smärta i halsen, även vid normalt halsstatus
- Uttalad smärta på hals, bål eller extremiteter
- Svårighet att gapa, andas eller svälja undan saliv
- Diarré och kräkningar
- Ensidig peritonsillär svullnad (främre gombågen), uvuladeviation
Centorkriterier
- Feber ≥ 38,5
- Ömmande käkvinkeladeniter
- Beläggningar på tonsillerna (rodnade, svullna tonsiller hos barn 3-6 år)
- Frånvaro av hosta
Handläggning vid utredning
- Vid minst ett tecken på allvarlig sjukdom – överväg akutremiss till specialiserad vård.
- Vid 3-4 Centorkriterier – misstänk GAS. Ta snabbtest för GAS om fördelar med antibiotika bedöms överväga nackdelar.
- Vid 0-2 Centorkriterier – misstänk virus, undvik snabbtest för GAS.
- Vid låg misstanke om GAS, vid terapisvikt eller recidiv – överväg andra agens och bedöm om provtagning behövs.
Provtagningar
Laboratorieprover
- Temp
- Snabbtest för GAS ordineras av läkare (eller specialutbildad sjuksköterska) efter klinisk bedömning och minst 3 Centorkriterier.
- Svalgodling bör övervägas vid recidiv eller misstanke om annan bakterie. Specifik frågeställning krävs för andra agens än streptokocker.
- Leukocyter, differentialräkning och snabbtest för mononukleos kan vara vägledande vid differentialdiagnostik.
Tolkning av snabbtest för GAS
- Ungefär hälften av alla patienter med ≥ 3 centorkriterier har negativt snabbtest för GAS.
- Ett positivt snabbtest (eller svalgodling) innebär att streptokocker finns, inte att de orsakar sjukdom.
- Asymtomatiskt bärarskap av GAS är vanligt förekommande, speciellt hos barn.
Differentialdiagnoser
- Epiglottit – ofta andningspåverkan, svårigheter att svälja saliv, svår halssmärta med normalt halsstatus
- Tonsillcancer – ensidiga symtom, utebliven förbättring
- Lymfom – inga/sällan beläggningar, svullna lymfkörtlar, utebliven förbättring
- PFAPA (periodisk feber, aftös stomatit, pharyngit och adenit) – sällsynt men vanligaste autoinflammatoriska sjukdomen hos barn i Sverige
Behandling
Handläggning vid behandling
Vid påvisad streptokocktonsillit, bedöm om fördelar med antibiotika (förkortad sjukdomsduration, minskad smittspridning) överväger nackdelar (biverkningar av antibiotika, negativ effekt på skyddande normalflora).
Informera patienten om normalförloppet, samt vilken effekt antibiotika kan förväntas ha:
- vid 3–4 centorkriterier och positivt snabbtest, förkortas förloppet med cirka 2,5 dygn
- vid 3–4 centorkriterier och negativt snabbtest förkortas förloppet med cirka 1,3 dygn.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Akut sporadisk streptokocktonsillit
Behandla med peroral antibiotika:
- i första hand – penicillin V 1 g x 3, barn 12,5 mg/kg x 3, i 10 dagar
- vid pc-allergi typ 1 – klindamycin 300 mg x 3, barn 5 mg/kg x 3, i 10 dagar
- vid annan pc-allergi – cefadroxil 500 mg x 2, barn 15 mg/kg x 2, i 10 dagar.
Recidiv av streptokocktonsillit
- Recidiv inom 4 veckor – odla (eller överväg snabbtest för GAS) och ge klindamycin eller cefadroxil
- Recidiv efter 4 veckor – behandla som sporadisk streptokocktonsillit
- Mer än 2 recidiv inom familjen – beakta smittkällor och behandla även bärare
Smittkällor med förekomst av streptokocker kan vara:
- tonsillit i nära omgivning
- hudinfektion i småsår, eksem, paronyki, impetigo
- perianal streptokockdermatit eller vulvovaginit.
Terapisvikt
Om patienten tagit peroral penicillin V enligt ordination bör annan diagnos än streptokocktonsillit övervägas. GAS är känslig för betalaktamantibiotika men resistens förkommer mot klindamycin.
Kirurgisk behandling
Tonsillektomi kan vara aktuellt vid täta recidiv, halsböld, samt ibland vid samsjuklighet.
Uppföljning
Ensidig tonsillit bör följas upp. Vid utebliven förbättring rekommenderas bedömning inom specialiserad vård.
Komplikationer
Komplikationer
Komplikationer till streptokocktonsillit:
- scharlakansfeber (scarlatina)
- peritonsillit
- retro-/parafaryngeal abscess
- reumatisk feber och glomerulonefrit
- PANDAS/PANS (pediatric acute-onset neuro-psychiatric symdrome).
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Om innehållet
Nationellt innehåll
Godkänt:
2020-11-27
Senast uppdaterad