Njursjukdom, kronisk
Nationellt kliniskt kunskapsstöd
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Akut njursvikt
Initial bedömning, vid misstanke om akut njursvikt vidare remiss till specialistvård. Telefonkontakt med njurmedicin bör tas.
- Snabb nedsättning av njurfunktion
- Vaskulit-/glomerulonefritmisstanke
- Misstanke om nefrotiskt syndrom (uttalad proteinuri) hematuri o proteinurit
- Uttalad hypertoni (diastoliskt blodtryck >120 mmHg), om samtidiga patologiska urinfynd finns, i annat fall till internmedicinsk specialist.
För remissindikation från primärvård till specialistvård var god se kap. 10.1 (s.17) i Nationellt vårdprogram för kronisk njursjukdom, nedan länk.
Kronisk njursjukdom:
- Riktad screening för kronisk njursvikt hos patienter med diabetes, kardiovaskulär sjukdom, hypertoni och patienter med genomgången nefrektomi. Provtagning årligen med albumin, kreakvot, kreatinin.
- Årlig uppföljning i primärvården på patienter med nedsatt njurfunktion om inte remisskriterier uppfylls.
För remissindikation från primärvård till specialistvård var god se kap. 10.1 (s.17) i Nationellt vårdprogram för kronisk njursjukdom, nedan länk.
Specialistsjukvård
Fortsatt handläggning och behandling av akut njursvikt samt handläggning efter remiss. Helhetsomhändertagande när patienten går på regelbundna kontroller hos njurmedicin.
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation syftar till att ge stöd i handläggningen av kronisk njursjukdom inklusive utredning vid debut och akut försämring.
Andra relaterade kunskapsstöd
Om hälsotillståndet
Tidig upptäckt av njursjukdom kan förhindra utveckling till allvarliga slutstadier av sjukdomen.
Förekomst
Akut njurskada
Akut njurskada innebär njursvikt med snabb förlust av glomerulär filtrationshastighet (GFR) eller minskade urinmängder. Tillståndet utvecklas ofta under timmar till dagar och medför risk för metabol acidos, hyperkalemi och hyperfosfatemi.
Kronisk njursjukdom
Kronisk njursjukdom (CKD) brukar komma smygande och ha ett långsamt förlopp, men akut försämring förekommer. CKD kan klassificeras utifrån stadieindelning av GFR, grad av albuminuri eller orsak till njursjukdomen.
Orsaker
Kronisk njursjukdom kan orsakas av en heterogen grupp av njursjukdomar med varierande etiologi och prognos. De vanligaste orsakerna till progredierande njurskada och försämring av kronisk njursjukdom är
- hypertoni
- diabetesnefropati
- ateroskleros
- glomerulonefrit
- polycystisk njursjukdom (autosomal dominant polycystisk njursjukdom).
Riktad screening rekommenderas vid diabetes, hypertoni, ateroskleros och efter nefrektomi.
Riskfaktorer
Hög risk för snabb uremiprogress:
- U-albumin/kreatinin-kvot > 70 g/mol
- snabb minskning av eGFR (årlig reduktion av eGFR > 25 %)
- svårkontrollerat blodtryck
- systemsjukdom som SLE eller småkärlsvaskulit.
Låg risk för snabb uremiprogress:
- U-albumin/kreatinin-kvot < 30 g/mol
- välkontrollerat blodtryck
- njursjukdom på bas av generell aterosklerotisk kärlsjukdom.
Samsjuklighet
Nedsatt njurfunktion och/eller albuminuri utgör en allvarlig risk för utveckling och försämring av hjärt-kärlsjukdom.
Utredning
Symtom
Kronisk njursjukdom
Symtom vid kronisk njursjukdom uppkommer sällan förrän vid CKD-stadium 4–5:
- vanliga – trötthet, illamående, matleda, viktnedgång, klåda
- mindre vanliga och sena – illaluktande andedräkt (foetor uremicus), svullnad, diarré, sömnrubbning, lungödem, hjärtsäcksinflammation, grågulfärgad hud.
Vid akut debut eller försämring varierar symtomen beroende på graden av njurskada:
- lätt till måttlig – ofta inga eller diffusa symtom
- svår – minskad urinproduktion (oliguri, anuri)
- uremi – illamående, kräkningar, anorexi, buksmärta samt encefalopati med trötthet och medvetandepåverkan.
Anamnes
- Aktuella symtom.
- Riskfaktorer.
- Andra sjukdomar.
- Läkemedel – inklusive naturläkemedel, kosttillskott.
Anamnes vid debut eller försämrad njurfunktion:
- miktion – svårigheter, inkontinens.
- urin – brunfärgad, blodtillblandad, skummig, minskande mängd senaste dygnet.
- infektion – pågående eller nyligen, utlandsvistelse.
- kirurgi eller trauma – nyligen.
- intoxikation.
Status
- Allmäntillstånd
- Hjärta.
- Lungor.
- Blodtryck.
- Vikt.
Utvidgat status vid debut eller försämrad njurfunktion:
- hudinspektion – perifera ödem och tecken till dehydrering
- bukpalpation – inklusive njurloger
- prostatapalpation – vid behov.
Handläggning vid utredning
Vid nyupptäckt nedsatt njurfunktion
Gör en klinisk bedömning och överväg snabbprover som Hb, CRP och urinsticka.
- Uteslut först akuta behandlingsbara bakomliggande orsaker som hypovolemi, urinretention, urinvägsinfektion eller läkemedelsbiverkan.
- Uteslut i nästa steg akut njurskada.
- Överväg därefter debut av kronisk njursjukdom.
Akut njurskada
Överväg akut njurskada vid följande:
- akut insjuknande
- normalt Hb
- oliguri
- snabbt stigande kreatinin
- hematuri.
Ta om kreatinin (eGFR) samt kontrollera urinsticka (hematuri) och U-albumin/kreatinin-kvot inom ett till några dygn.
Vid förekomst av hematuri bör följande orsaker övervägas och vid behov utredas:
- makroskopisk – njur-, urinblåse- eller urinvägscancer
- mikroskopisk intermittent – hård fysisk trängning, trauma, samlag eller menstruation
- mikroskopisk persisterande – inflammatorisk njursjukdom eller urinvägskonkrement.
Fynd som talar för inflammatorisk njursjukdom (inklusive vaskulit):
- sjukdomskänsla, feber, viktnedgång
- led- och muskelvärk
- hemoptys, näsblödning, hosta, nästäppa, öronvärk
- petekier, vaskulitsår, annat hudutslag.
Akut eller skyndsam utredning inom specialiserad vård rekommenderas vid följande:
- högt kreatinin (lågt eGFR)
- snabbt stigande kreatinin (riktvärde > 26 µmol/L inom 2 dygn eller > 50 % inom 7 dygn)
- U-albumin/kreatinin-kvot > 70 g/mol
- misstänkt njur-, urinblåse- eller urinvägscancer
- misstänkt inflammatorisk njursjukdom.
Kronisk njursjukdom
Fynd som talar för kronisk njursjukdom är
- smygande debut
- anemi
- normala urinmängder
- lätt stegring av kreatinin
- långvarig hypertoni eller diabetes.
Kontrollera laboratorieprover och bedöm följande:
- stadieindelning av CKD
- grad av albuminuri
- progress av njursvikt (jämför kreatinin och eGFR över tid).
Vid debut eller försämring bör eGFR följas med utglesande intervall för bedömning av progresstakt (exempelvis inom 1 vecka, efter 4 veckor, 3 månader, 6 månader).
Vid stabilt förlopp (förlust av eGFR < 25 % per år) kontrolleras njurfunktionen årligen eller utifrån individuellt behov.
Fortsatt utredning inom specialiserad vård bör övervägas vid
- symtomgivande kronisk njursjukdom
- snabb försämring av eGFR (> 15 % på 3 månader eller > 25 % per år)
- mikroskopisk hematuri och albuminuri och ålder < 55 år oavsett CKD-stadium
- ålder ≤ 75 år vid eGFR < 45 eller eGFR < 60 och U-albumin/kreatinin-kvot > 30
- ålder > 75 år vid eGFR < 15 eller eGFR < 45 och U-albumin/kreatinin-kvot > 70.
Provtagningar
Laboratorieprover
Vid kronisk njursjukdom rekommenderas kontroll av
- Hb, leukocyter, trombocyter, natrium, kalium, kreatinin (eGFR), kalcium, albumin.
- U-albumin/kreatinin-kvot (morgonurin).
Överväg ytterligare prover utifrån misstänkt bakomliggande orsak vid debut eller försämrad njurfunktion.
Njurfunktionen sjunker med stigande ålder. eGFR < 60 mL/min/1,73 m² kan bedömas som normalt för många äldre. Hos äldre personer med måttligt nedsatt njurfunktion utan albuminuri är försämringen ofta långsam och risken för kraftigt nedsatt njurfunktion låg.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Ultraljud av njurar rekommenderas vid kronisk njursjukdom inför bedömning inom specialiserad vård.
Diagnoskriterier
För diagnos kronisk njursjukdom (CKD) krävs en av följande under minst tre månader:
- nedsatt njurfunktion (eGFR < 60 mL/min/1,73 m²)
- onormalt hög grad av albuminuri
- radiologiskt eller histopatologiskt påvisad njursjukdom.
Differentialdiagnoser
Exempel på sjukdomstillstånd som kan orsaka akut njurskada:
- akut hypovolemi – kräkning, diarré, brännskada, stor blödning
- hjärt-kärlsjukdom – hjärtsvikt, njurartärstenos, njuremboli
- systemsjukdom – autoimmun och inflammatorisk (vaskulit)
- infektion – febril urinvägsinfektion, sepsis, hemorragisk feber (exempelvis sorkfeber)
- avflödeshinder – benign prostatahyperplasi, njursten, blodkoagler
- malignitet – myelom, lymfom, sarkom, cancer i njurar, urinvägar, cervix eller prostata
- neurogen blåsrubbning – diabetesneuropati, stroke, paraplegi
- endogen njurpåverkan – hyperkalcemi, myoglobin (rhabdomyolys).
Exempel på exogena orsaker till akut njurskada:
- läkemedel – ACE-hämmare, angiotensin-receptorblockerare (ARB), NSAID, antibiotika, protonpumpshämmare, allopurinol, litium
- röntgenkontrastmedel
- intoxikation – droger, svamp, kylarvätska.
Behandling
Handläggning vid behandling
Kronisk njursjukdom behandlas ofta i primärvården tills dess att tillståndet progredierar. Syftet med behandling är att bromsa försämring av njurfunktion samt förebygga och minska risker för hjärt-kärlsjukdom.
- Se över patientens läkemedelsbehandling och dosjustera vid behov utifrån njurfunktion.
- Ge råd om levnadsvanor, särskilt rökning och vikt.
- Optimera behandling av hypertoni, hyperlipidemi och diabetes.
- Bedöm behov av vaccination mot influensa och pneumokockpneumoni.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Nedsatt njurfunktion minskar utsöndringen och ökar ackumulationen av många läkemedel. En del läkemedel kan påverka njurfunktionen negativt. Njurprotektiv behandling bör alltid övervägas.
Njurprotektiv behandling
- I första hand – RAAS-blockad med ACE-hämmare eller ARB.
- I andra hand eller som tillägg – SGLT2-hämmare (natrium-glukos-samtransportör 2-hämmare).
RAAS-blockad bör sättas in frikostigt vid kronisk njursjukdom. Både hypertoni och albuminuri är indikation för behandling. Vid insättning rekommenderas följande:
- information om tillfälligt behandlingsuppehåll vid dehydrering (exempelvis magsjuka)
- kontroll av kalium och kreatinin (eGFR) inom 1–2 veckor från startdos
- dosreducering och nya prover vid kreatininökning > 30 % samt vid behov kontakt med specialiserad vård.
Eftersträva U-albumin/kreatinin-kvot < 30 g/mol eller läkemedlets ordinarie måldos.
SGLT2-hämmare rekommenderas vid kronisk njursjukdom i andra hand, till patient som provat RAAS-blockad eller som tilläggsbehandling till RAAS-blockad i vissa fall.
SGLT2-hämmare bör undvikas vid typ 1-diabetes och ges med försiktighet vid dehydrering, fasta, kolhydratfattig kost och lågt BMI (ökad risk för ketoacidos).
Läkemedelsjustering vid nedsatt njurfunktion
Exempel på vanliga läkemedel som kräver dosreducering eller utsättning vid nedsatt njurfunktion:
- ACE-hämmare och ARB
- NSAID
- metformin
- kaliumsparande läkemedel – vid kalium > 5,5 mmol/L
- urinvägsantibiotika – sulfa, trimetoprim och ciprofloxacin
- antivirala läkemedel – exempelvis valaciclovir
- gabapentin och pregabalin
- litium.
Vissa läkemedel saknar effekt vid lågt eGFR, exempelvis nitrofurantoin.
Många läkemedel kräver tillfälligt uppehåll vid dehydrering (exempelvis magsjuka):
- njurprotektiv behandling – ACE-hämmare, ARB, SGLT2-hämmare
- andra vanliga läkemedel – NSAID, metform
Vid eGFR < 30 mL/min/1,73 m² och dosering av läkemedel med renal elimination ska absolut GFR beräknas, gärna via kalkylator:
Komplikationer
En snabb försämring av njurfunktionen ses ofta vid dehydrering, hjärtsvikt eller hypotoni vid samtidig behandling med RAAS-blockad eller NSAID.
Komplikationer vid kronisk njursjukdom
Exempel på komplikationer, främst vid gravt nedsatt njurfunktion:
- hypertoni
- vätskeretention med ödem, blodtrycksstegring, hjärtsvikt
- hyperkalemi
- renal anemi
- metabol acidos
- hypokalcemi, hyperfosfatemi, D-vitaminbrist, sekundär hyperparatyreoidism
- osteoporos
- ackumulering av läkemedel
- malnutrition.
Vid vätskeretention
- Vätskeretention ses i CKD-stadium 3–5.
- Behandlingsmål är normalt vätskestatus och välreglerat blodtryck.
- Regelbunden viktkontroll och sedvanlig kompressionsbehandling av underben rekommenderas.
- Vätskerestriktion på 1–1,5 L/dygn rekommenderas.
- Dietiststöd för minskat saltintag (riktvärde ≤ 5 g NaCl/dygn) kan övervägas.
- Loop-diuretika i högdos ges vid alltmer försämrad njurfunktion (furosemid upp till 1000 mg/dag).
Vid hyperkalemi
- Ses i CKD stadium 3–5, ibland tidigare vid RAAS-hämmare.
- Mål är P-kalium < 5,5 mmol/L.
- Dosreduktion av RAAS-blockad och dietistkontakt bör övervägas i första hand.
Vid renal anemi
- Anemi förekommer från CKD stadium 4.
- Anemin är normokrom och normocytär (minskad produktion av och känslighet för erytropoetin).
- Annan orsak till anemin bör utredas först, särskilt vid mindre uttalad njurfunktionsnedsättning.
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Om innehållet
Nationellt innehåll
Godkänt:
2022-12-13
Regionalt innehåll
Godkänt:
2023-02-07
Senast uppdaterad