vardgivare-ostergotland

Region Östergötland

För vårdgivare

Migrän

Nationellt kliniskt kunskapsstöd

KSH97-P, 2015, förslag:

  • G43- Migrän

ICD-10-SE, 2023, förslag:

  • G43.1 Migrän med aura [klassisk migrän]
  • G43.9 Migrän, ospecificerad
  • G43.3 Komplicerad migrän
  • G43.8 Annan specificerad migrän
  • G43.0 Migrän utan aura [vanlig migrän]

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Tillägg Östergötland

Primärvård

Handläggs primärt i primärvård vid okomplicerade fall. Utredning inkluderande 3 månaders huvudvärksdagbok, samt anfallskuperande och profylaktisk behandling ska provas och utvärderas innan remiss till specialiserad vård. DT huvud ska beställas vid icke sidväxlande frekvent huvudvärk.

Specialistvård

Remiss till neurologmottagning vid:

  • Osäker diagnos
  • Otillräcklig behandlingseffekt eller biverkningar av behandlingen
  • Svårbehandlad kronisk blandhuvudvärk med läkemedelsöveranvändning/kombinationshuvudvärk (migrän + spänningshuvudvärk) där läkemedelsavgiftning ej lyckats
  • Annan sjukdom eller medicinering som kan komplicera behandlingen av annars typisk migrän
  • Vid fokalneurologiska symptom utöver flimmerskotom

Om hälsotillståndet

Definition

Migrän är en kronisk neurologisk sjukdom som karaktäriseras av återkommande episoder av svår huvudvärk, och som vanligen associeras med illamående, ljud- och ljuskänslighet. Aura definieras som helt reversibla neurologiska symtom. Cirka 80 % har migrän utan aura och cirka 20 % har migrän med aura.

Förekomst

Migrän förekommer hos 15–18 % av vuxna kvinnor och 6–9 % av vuxna män. Sjukdomen debuterar oftast i puberteten och förekomsten minskar successivt efter 40-årsåldern.

Orsaker

Migrän är en komplex neurologisk sjukdom som bland annat involverar det så kallade trigemino-vaskulära systemet vilket består av nervceller i trigeminusnerven som innerverar cerebrala blodkärl. Under huvudvärksfasen aktiveras detta system vilket ger en vidgning av blodkärlen och en sensitisering av smärtreceptorer i kärlväggen. En stark genetisk komponent föreligger.

Utlösande faktorer

  • Stress eller avslappning efter stress.  
  • Kost – choklad, rödvin och vissa mjukostar. 
  • Oregelbundna måltider eller fasta.  
  • Sömn – för mycket, för lite eller oregelbunden.  
  • Hormoner – menarche, menstruationer, ovulation, graviditet.  
  • Alkohol.

Utredning

Symtom

Symtomen har ofta ett fasiskt förlopp med

  • prodromalfas med förkänningar  
  • eventuell aura  
  • huvudvärk  
  • återhämtningsfas med bland annat uttalad trötthet.

Huvudvärkssymtom

  • Attackvis påkommen ensidig, intensiv och pulserande huvudvärk är typiskt.  
  • Associerade symtom är illamående och ljus- och ljudkänslighet, ibland luktkänslighet.  
  • Huvudvärken kan växla sida mellan attackerna, men kan ibland vara dubbelsidig.  
  • Attacker med och utan aura kan förekomma hos samma person.  
  • Fysisk ansträngning förvärrar huvudvärken.

Aurasymtom

Vanligast förekommande är visuell aura:

  • Flimmerskotom – synfältsbortfall med sicksackmönster, punkter eller blixtar.

Mer sällan förekommande typ av aura är

  • känsel – stickningar och domningar i en hand, arm, ansiktshalva eller tunga 
  • tal /språk – dysartri eller afasi
  • motorisk – kraftnedsättning
  • hjärnstam – tinnitus, yrsel, dubbelseende, ataxi, medvetandesänkning.

Anamnes

  • Hereditet.
  • Andra sjukdomar och läkemedel.

Status

  • Allmäntillstånd.  
  • Hjärta, blodtryck.  
  • Palpation – lokaliserad ömhet över muskler, temporalisartärer.  
  • Sensorik – vid behov ansikte, övre extremiteter.  
  • Motorik – ansiktsmimik, finmotorik, extremitetsstyrka, finger-näs. 
  • Reflexer.  
  • Ögon – pupillreaktion, ögonmotorik, synfält enligt Donders.

Handläggning vid utredning

Vid typisk anamnes och normalt status krävs ingen ytterligare undersökning.

Akut bedömning inom specialiserad vård rekommenderas vid

  • nydebuterad migrän med aura utan huvudvärk hos patient över 40 år
  • nytillkommen aura hos patient med tidigare migrän utan aura.

Vid avsevärd förändring av den kliniska bilden hos patient med känd migrän bör utredning avseende annan orsak, inklusive hjärntumör, övervägas.

Diagnoskriterier

Migrän utan aura

För diagnos krävs minst 5 anfall av huvudvärk med associerade symtom med total duration 4–72 timmar.

Huvudvärken ska (minst 2 av 4 kriterier)

  • vara unilateral  
  • vara pulserande  
  • ha måttlig–svår intensitet  
  • förvärras vid eller göra så att patienten undviker fysisk aktivitet.

Associerade symtom (minst 1 av 2 kriterier) är

  • illamående eller kräkning  
  • ljus- och/eller ljudkänslighet.

Migrän med aura

Minst 2 anfall med aura som uppfyller kriterierna för A och B.

A. Aurasymtom (minst 1 av 6):

  • syn 
  • känsel 
  • tal/språk 
  • motorisk 
  • hjärnstam 
  • retinal (endast ett öga påverkat).

B. Karaktär på aurasymtom (minst 1 av 4):

  • minst 1 som sprids över ≥ 5 minuter, och/eller ≥ 2 symtom som sker efter varandra 
  • varje aurasymtom varar 5–60 minuter 
  • minst 1 är unilateralt 
  • sker i anslutning till huvudvärk eller återföljs av huvudvärk inom 60 minuter.

Huvudvärkens karaktäristika och tidsförlopp är vanligen men inte nödvändigtvis som vid migrän utan aura. Migrän utan huvudvärk kan också förekomma.

Differentialdiagnoser

  • Klusterhuvudvärk.  
  • Spänningshuvudvärk.  
  • TIA, stroke (inklusive subarachnoidalblödning), karotis-/vertebralisdissektion, arteriovenös missbildning. 
  • Jättecellsarterit. 
  • Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk.
  • Hjärntumör.

Behandling

Handläggning vid behandling

  • Be patienten kartlägga besvären, gärna med hjälp av huvudvärksdagbok. 
  • Ge råd om vila, sömn, mörker och tystnad. Det kan vara tillräckligt för att behandla ett anfall. 
  • Ge läkemedelsbehandling vid anfall utifrån besvär.  
  • Överväg profylaktisk behandling vid täta besvär. I vissa fall krävs behandling inom specialiserad vård.

Huvudvärksdagbok kan hjälpa till att

  • klargöra typ av anfall  
  • kartlägga utlösande faktorer  
  • utvärdera behandling och identifiera eventuell läkemedelsutlöst huvudvärk.

Förebyggande åtgärder

Högintensiv träning kan trigga anfall, samtidigt kan konditionsträning ha gynnsam effekt.

Behandlingsval

Läkemedelsbehandling

  • I första hand rekommenderas receptfria läkemedel som paracetamol, ASA, ibuprofen. 
  • I andra hand ges receptbelagda NSAID-preparat som naproxen. 
  • I tredje hand ges triptaner. 
  • Överväg metoklopramid mot illamående.  
  • Beakta möjligheten att välja olika administreringssätt utifrån symtombild.
Läkemedelsprofylax
  • Vid ≥ 3 anfall per månad kan profylax övervägas. 
  • I första hand ges betablockare, candesartan eller amitriptylin.

Läkemedelsprofylax kan i många fall ge lägre anfallsfrekvens och/eller lindrigare anfall. Vid insättning av läkemedelsprofylax, tänk på att

  • utesluta först läkemedelsutlöst huvudvärk  
  • testa ett läkemedel i taget  
  • öka till effekt eller den för patienten maximalt tolerabla dosen, under 2–3 månader  
  • använda gärna huvudvärksdagbok för att följa effekten  
  • vid mindre än 50 % reduktion av antalet anfall bör läkemedlet sättas ut och annat profylaxpreparat kan prövas.

Komplikationer

Komplikationer

Olika komplikationer

Återkommande huvudvärk

Daglig eller nästan daglig huvudvärk beror ofta på migrän och samtidig spänningshuvudvärk eller på läkemedelsöveranvändningshuvudvärk.

Stroke

Hjärninfarkt kan i sällsynta fall uppkomma vid migrän. Riskökningen är störst vid migrän med aura och samtidig p-pilleranvändning och/eller rökning.

Försäkringsmedicin och intyg

Sjukskrivning

Särskilt högriskskydd kan ansökas om hos Försäkringskassan av patient som förväntas få fler än 10 korta sjukperioder under ett år. Patienten slipper karensdagar och arbetsgivaren får, efter skriftlig ansökan, ersättning för hela sjuklönekostnaden från Försäkringskassan.

Sjukdomen måste vara medicinskt väldokumenterad och ansökan ska åtföljas av ett fritt formulerat läkarintyg.

Patientmedverkan och kommunikation

Stöd och information för patient och närstående

Relaterad information

Om innehållet

Nationellt innehåll

Godkänt: 2022-03-22

Godkänt av: Nationellt programområde nervsystemets sjukdomar

Regionalt innehåll

Godkänt: 2022-08-29

Godkänt av: Region Östergötland

Hitta på sidan