Förmaksflimmer
Nationellt kliniskt kunskapsstöd
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Välkontrollerat paroxysmalt FF
- Välkontrollerat permanent/kroniskt FF
- Initiering och uppföljning av antikoagulantiabehandling (AK) inför elektiv elkonvertering för förmaksflimmerpatienter som upptäcks på vårdcentralen.
- Initiering och uppföljning av antikoagulantiabehandling (AK) hos patienter med paroxysmalt förmaksflimmer på remiss från pacemaker-mottagningen i de fall patienten är känd på vårdcentralen.
- Ekokardiografi rekommenderas i normalfallet för förmaksflimmerpatienter för riskvärdering för förmaksflimmerpatienter som upptäcks på vårdcentralen. Beställs via vårdcentralen.
Förmaksflimmer och antikoagulantia, läkemedelsrekommendation
Specialistsjukvård
Remiss till akutmottagning:
- Förmaksflimmer med duration <2 dygn för ställningstagande till subakut konvertering.
- Preexciterat förmaksflimmer (FF vid WPW).
- Förmaksflimmer med tecken på akut hjärtsvikt eller ischemi.
Remiss till kardiologklinik:
- Förmaksflimmer med indikation för elektiv elkonvertering.
- Förmaksflimmer med eventuell indikation för antiarytmika eller ablationsbehandling.
- Förmaksfladder och paroxysmalt symptomgivande flimmer – eventuell ablationsindikation.
- Kroniskt förmaksflimmer med komplicerande sjukdom såsom: aortavitium/mitralisvitium, ASD, hypertrofisk/dilaterad kardiomyopati, symtomgivande bradykardi eller takykardi.
Remissrutiner
En remiss till kardiolog ska innehålla:
- Anamnes med symtom och duration av FF
- Tidigare prövad och aktuell medicinering
- Resultat av tidigare utredning och behandling
- CHA2DS2-Vasc score
Återremiss till primärvården
- Anamnes, status
- FF-etiologi
- Resultat av utredning och behandling
- Tidigare prövad och aktuell medicinering, eventuell tidsbegränsning
- CHA2DS2-Vasc score
- Värdering av trombembolirisk
- Planerad blodförtunnande behandling (eventuell tidsbegränsning)
- Behandlingsstrategi för FF, åtgärd vid recidiv
- Riktlinjer för uppföljning
- Indikatorer för återremittering
Om hälsotillståndet
Definition
Förmaksflimmer innebär okoordinerad elektrisk aktivitet i förmaken och delas in i:
- paroxysmalt – duration < 7 dygn, självterminerande
- persisterande – duration ≥ 7 dygn, ej självterminerande
- permanent/kroniskt – duration över en månad.
Förekomst
Förmaksflimmer är den vanligaste arytmin. Prevalensen är uppskattningsvis 3 % bland vuxna över 20 års ålder och över 10 % vid 80 års ålder.
Orsaker
Förmaksflimmer beror på en strukturell omvandling av förmaken som ger en störd retledning. Förmaksflimmer kan också uppkomma sekundärt vid exempelvis hypertyreos, läkemedelsintoxikation eller hjärtkirurgi.
Riskfaktorer
Flera riskfaktorer kan ensamt eller tillsammans bidra till uppkomst av förmaksflimmer:
- förekomst av klaffvitier
- ischemisk hjärtsjukdom
- hypertoni
- hjärtsvikt
- hypertyreos
- diabetes
- kroniskt obstruktiv lungsjukdom
- obstruktiv sömnapné
- njursvikt
- rökning
- överkonsumtion av alkohol
- hög ålder
- övervikt.
Utredning
Symtom
- Många patienter är symtomfria
- Arytmisymtom – hjärtklappning, oregelbunden rytm, oroskänsla i bröstet
- Ökad nattlig diures kan förekomma
- Accentuerad angina pectoris
- Nedsatt fysisk prestationsförmåga
- Symtom på sekundär hjärtsvikt eller hemodynamisk instabilitet
Anamnes
- Debut och duration
- Riskfaktorer – för förmaksflimmer, tromboemboli och blödning
- Läkemedel
Status
- Allmäntillstånd – dyspné, underbensödem
- Hjärta – ofta snabb oregelbunden rytm, vanligen 80-140 slag/minut
- Lungor – rassel
- Blodtryck
- EKG – typiskt utseende
Handläggning vid utredning
- EKG under pågående förmaksflimmer bekräftar diagnosen.
- Vid hemodynamisk påverkan eller nydebuterat förmaksflimmer med kort duration krävs akut handläggning.
- Provtagning och ekokardiografi bör utföras vid nyupptäckt förmaksflimmer.
- Långtidsregistrering av EKG kan övervägas paroxysmalt förmaksflimmer.
Provtagningar
Laboratorieprover
Kontrollera blodstatus, elektrolyter och prover avseende tyreoidea- och njurfunktion vid nydebuterat förmaksflimmer. Överväg ytterligare provtagning utifrån riskfaktorer och samsjuklighet.
Komplettera med koagulationsstatus inför behandling med antikoagulantia.
Undersökningar
Långtidsregistrering av EKG kan:
- bekräfta diagnos vid paroxysmalt förmaksflimmer
- ge svar på om en patient med känt förmaksflimmer har adekvat frekvensreglering.
Registreringstid får anpassas efter frekvens av misstänkta symtom. Tum-EKG kan övervägas om misstanke kvarstår efter negativt långtids-EKG.
Diagnoskriterier
Diagnos ställs med EKG och visar absolut oregelbundet RR-intervall och avsaknad av p-vågor i episoder längre än 30 sekunder.
Differentialdiagnoser
- Sinusrytm med frekventa SVES
- Multifokal eller ektopisk förmaksarytmi
Behandling
Handläggning vid behandling
- Bedöm behov av elkonvertering.
- Bedöm risk för stroke med CHA2DS2-VASc och risk för blödning.
- Ge antikoagulantia peroralt om indicerat.
- Reglera hjärtfrekvensen till <100 slag per minut, eventuellt lägre vid kvarvarande symtom.
- Behandla underliggande riskfaktorer, särskilt hjärtsvikt och åtgärdbara livsstilsfaktorer.
- Överväg kardiologbedömning vid symtomatiskt förmaksflimmer.
Elkonvertering
Elkonvertering av pågående förmaksflimmer är framförallt aktuellt vid debut, hos yngre patienter, vid symtom eller vid hemodynamisk påverkan.
Elektiv elkonvertering kan ske utan föregående antikoagulantiabehandling när flimmerdurationen med säkerhet understiger 2 dygn. Vid okänd flimmerduration eller duration över 2 dygn rekommenderas antikoagulantia i minst 3 veckor före elkonvertering.
CHA2DS2-VASc
Bedömning med CHA2DS2-VASc skattar risk för stroke och ger en poäng mellan 0-9. Antikoagulantia bör övervägas vid 1 poäng eller mer hos män och 2 eller mer hos kvinnor.
Män med ≥ 2 poäng och kvinnor med ≥ 3 poäng bör behandlas om det ej finns kontraindikationer.
| CHA2DS2-VASc | Poäng |
|---|---|
| Hjärtsvikt (tydliga symtom eller objektiva fynd) | 1 |
| Hypertoni (blodtryck >140/90 mmHg eller blodtrycksbehandling) | 1 |
| Diabetes | 1 |
| Etablerad kärlsjuka (tidigare hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom) | 1 |
| Tidigare stroke, TIA, DVT eller lungemboli | 2 |
| Kvinna | 1 |
| Ålder ≥ 75 år | 2 |
| 65–74 år | 1 |
Blödningsrisk vid antikoagulantiabehandling
Risken för blödning är generellt högre hos hos äldre, vid njursvikt och vid tidigare allvarlig blödning som exempelvis intracerebral blödning.
Följande riskfaktorer för blödning bör identifieras och om möjligt korrigeras:
- okontrollerad hypertoni
- bruk av läkemedel som ökar risken för blödning, såsom trombocythämmare och NSAID
- överdriven alkoholkonsumtion
- anemi
- labila PK (INR)-värden eller tid i terapeutiskt område < 60 % hos patienter med warfarin.
Enbart ålder, kognitiv svikt och demenssjukdom är sällan skäl att avstå antikoagulantiabehandling.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Frekvensreglering
Betablockad eller kalciumantagonist är vanligast. Digoxin kan övervägas vid hjärtsvikt. Annan frekvensreglerande behandling, recidivprofylax och antiarytmika bör initieras av kardiolog.
Antikoagulantia
NOAK (Non-vitamin K Orala AntiKoagulantia) är idag förstahandsval vid nyinsättning av antikoagulantia undantaget patienter med allvarligt nedsatt njurfunktion.
Många patienter med fungerande warfarinbehandling kan ha kvar sin behandling.
Vid insättning av antikoagulantia bör journalen märkas och patienten få:
- utförlig skriftlig och muntlig information
- antikoagulantiabricka samt kort med behandlingsinformation och uppgift om behandlande enhet
- information om betydelsen av följsamhet till behandling, oavsett val av preparat.
Kirurgisk behandling
Kirurgisk behandling kan vara aktuellt vid uttalade symtom trots adekvat läkemedelsbehandling:
- kateterburen ablation mot fokus invid lungvener
- his-ablation, kräver inoperation av pacemaker
- maze-operation, öppen kirurgi.
Uppföljning
Vid insättning av NOAK bör blodstatus och njurfunktion kontrolleras efter en månad, därefter utifrån individuell bedömning.
Vid insättning och behandling med warfarin krävs regelbundna kontroller av PK. Målvärde för PK (INR) för förmaksflimmer är 2,0 - 3,0.
Uppföljning rekommenderas årligen eller oftare utifrån individuell bedömning och bör inkludera:
- genomgång av allmän hälsosituation med bedömning av riskfaktorer för stroke och blödning
- kontroll av blodtryck
- kontroll av blodstatus och uppskattad njurfunktion
- genomgång av övriga läkemedel med risk för interaktioner
- patientens följsamhet till behandling
- eventuella biverkningar
- övriga sjukdomar.
Komplikationer
- Tromboemboli
- Hjärtsvikt – vid obehandlad snabb hjärtrytm
- Blödning – vid antikoagulantiabehandling
- Ökad mortalitet – förmaksflimmer i sig kan öka mortalitet 1,5-2 gånger
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Om innehållet
Regionalt innehåll
Godkänt:
2024-02-28
Senast uppdaterad