Amenorré

Amenorré kan vara primär eller sekundär.

Primär amenorré innebär utebliven menarche hos den som är

Sekundär amenorré innebär mer än tre månaders menstruationsbortfall hos kvinna i fertil ålder som tidigare menstruerat.

Oligomenorré karaktäriseras av en menstruationscykel längre än 35 dagar men kortare än tre månader.

Amenorré är ett symtom där orsaken kan sitta på olika nivåer i HPG-axeln (hypotalamus-hypofys-gonader). Resultatet är en utebliven ovulation som kan resultera i en utebliven blödning.

De flesta tillstånd som kan orsaka sekundär amenorré kan även orsaka primär amenorré om de uppträder innan menarche.

Orsakerna till sekundär amenorré och oligomenorré är desamma och tillstånden utreds på samma sätt.

Vanliga orsaker till amenorré

Den vanligaste orsaken till primär och sekundär amenorré är en hämning av hypotalamus/hypofysen och kan ske fysiologiskt vid

Andra orsaker till primär amenorré

Andra orsaker till primär amenorré utgörs av

Andra orsaker till sekundär amenorré

Endokrinologisk rubbning eller sjukdom, kirurgi mot ovarier eller läkemedelsbehandling är några orsaker till sekundär amenorré.

Endokrinologisk rubbning eller sjukdom:

Läkemedelsbehandling:

Vissa läkemedel ger en direkt hormonell effekt, andra påverkar menstruationen genom att ge en lindrig hyperprolaktinemi.

Menstruationer bör återkomma inom sex månader efter avslutad användning av hormonella preventivmedel, undantaget p-spruta då det kan dröja upp till ett år.

Riskfaktorer är

Ta anamnes avseende

Vid primär amenorré efterfråga och bedöm också

Allmänsomatiskt status:

Gynekologiskt status:

Gynekologisk undersökning behöver inte alltid göras men vid anamnes på cykliska buksmärtor bör vulva inspekteras för att upptäcka hymen imperforatus. Inspektion av genitalia kan också ge information om bristande pubertetsutveckling och avvikelser i könsutveckling till exempel virilisering eller vaginal atresi.

Riktat status:

Börja alltid med att utesluta graviditet.

Fysiologisk påverkan på hypotalamus/hypofys-axeln är den vanligaste orsaken till amenorré. En noggrann anamnes ger ofta stor vägledning. Kontrollera BMI och efterfråga viktförändring, träningsintensitet och stress.

De hormonella proverna ger information om på vilken nivå i gonadaxeln störningen sitter. Vid central hypotalamus/hypofys-hämning är FSH-nivåerna låga medan de vid ovariell svikt är höga på grund av bristande negativ feedback från ovarierna.

Handläggning vid utredning av primär amenorré

Alla flickor över 16 år som inte har fått menstruation, bör remitteras till gynekolog eller barnläkare.

Remittering är aktuell från 14 års ålder om normal pubertetsutveckling saknas. Remissen ställs då till barnläkare. Är längdtillväxten och utvecklingen av sekundära könskaraktäristika normala kan man avvakta till 16 års ålder.

Handläggning vid utredning av sekundär amenorré

Utredning av amenorré initieras efter sex månader.

Efter avslut av hormonell behandling kan en period av amenorré förekomma. Menstruationerna ska dock återkomma inom sex månader. Om amenorrén kvarstår därefter ska vidare utredning ske.

Ett undantag är om kvinnan tidigare använt p-spruta. Då kan man avvakta upp till 12 månader med att initiera utredningen. Amenorré förekommer upp till ett år efter användning av p-spruta.

Vid sekundär amenorré återkommer oftast menstruationerna spontant men det är vanligt att det hos kvinnan finns en oro för påverkan på fertilitet. Vid amenorrè mer än ett år bör bentätheten mätas då det finns risk för osteoporosutveckling (sekundärt till östrogenbrist). Hos kvinnliga idrottare finns ett tillstånd som kallas den kvinnliga idrottstriaden (female athlete triad). Det kännetecknas av anorexi, amenorré och osteoporos.

Vid misstanke om hypotalam amenorré kan cyklisk gestagenbehandling provas. Kvinnan bör få en blödning inom några dagar efter avslutad gestagenbehandling. Behandlingen kan upprepas i 2–3 cykler. Om blödningsmönstret inte normaliseras ska patienten remitteras till gynekolog.

Laboratorieprover

Kontrollera följande prover:

Vid misstanke om PCOS och utredning av hirsutism kontrollera även S-testosteron, S-SHBG, S-LH.

Sen pubertet är en differentialdiagnos till primär amenorré. Tecken till åldersadekvat pubertetsutveckling saknas eller är bristfällig.

Behandlingen riktar sig mot orsaken till amenorrén. Primär amenorré handläggs inom gynekologisk specialiserad vård.

Vid hypotalam amenorré behöver ätstörningen behandlas, träningsintensiteten minskas eller orsaken till stress adresseras och behandlas. Sedan kan ett gestagentest göras för att se om patienten återfår normala menstruationer.

Vid långvarig amenorré bör också östrogensubstitution övervägas särskilt om bentätheten är påverkad. Handläggning sker inom gynekologisk specialiserad vård.