Information från SKR och Försäkringskassan gällande merkostnadsersättning

SKR ser det som problematiskt när olika myndigheters uppdrag inte stämmer överens. Tandvårds- och läkemedelsverket (TLV) beslutar, utifrån bedömningar om kostnadseffektivitet, om vilka läkemedel som ska ingå i läkemedelsförmånen. Samtidigt förekommer en möjlighet för patienter att ansöka om merkostnadsersättning (för vissa läkemedel som inte ingår i förmånen) hos Försäkringskassan.

Till en sådan ansökan fordras ett läkarutlåtande, något som setts ta mycket tid i anspråk för hälso- och sjukvården, i förhållande till att många ansökningar inte har beviljats. Detta beskrivs ha inneburit ett onödigt arbete och oklara förväntningar i alla led.

För att få samsyn har berörda myndigheter* genom diskussion kommit fram till följande:

1. Försäkringskassan har en juridisk möjlighet (utifrån ett domslut från 2009) att kunna bevilja merkostnadsersättning till individer (utifrån individuell bedömning) för läkemedel utanför förmånen om det är motiverat (t.ex. att det inte finns andra alternativ och övriga gällande villkor och kriterier uppfylls).
2. De flesta ansökningar om merkostnadsersättning som hittills har hanterats under våren har inte beviljats, vilket tyder på att en stor mängd onödiga ansökningar har skickats in och att onödiga läkarintyg skrivits.

Försäkringskassan förtydligar att vissa generella kriterier gäller, såsom att patienten ska ha merkostnader till följd av sin funktionsnedsättning (en funktionsnedsättning som varar under minst ett år), att dessa uppgår till ett visst belopp per år samt utgör skäliga kostnader som är utöver vanliga kostnader för en person i motsvarande ålder som inte har en funktionsnedsättning. I bedömningen ser FK till bl.a. vetenskapligt stöd, Socialstyrelsens prioriteringsstöd och om patienten har genomgått prioriterade behandlingar.

SKR:s budskap till regioner som får förfrågan om läkarutlåtande:

• En medicinsk bedömning behöver göras av hälso- och sjukvården för att se över relevansen om det är rätt målgrupp och är motiverat,
• När vården ska skriva ett intyg finns generella föreskrifter att förhålla sig till, såsom Socialstyrelsens intygsföreskrifter,
• Den vårdgivare som skriver ett eventuellt läkarutlåtande bör vara densamma som skrivit ut läkemedlet,
• Försök undvika onödigt arbete genom att ta reda på om det verkar vara motiverat överhuvudtaget utifrån kriterierna samt prioriterade läkemedel och behandlingar utifrån Socialstyrelsens riktlinjer (föreskrift HSLF-FS 2018:54) etc.

Se SKR:s utskick i sin helhet via länk till höger. Där finns även bl.a. generell information om intyg i hälso- och sjukvården.

* Sveriges Kommuner och Regioner, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket och Försäkringskassan