vardgivare-ostergotland

Region Östergötland

För vårdgivare

Frågor och svar om sjukdomsklassifikation

Här hittar du ett urval av vanliga frågor angående klassifikation av diagnoser och åtgärder. Frågorna är sorterade A-Ö efter olika ämnen.

Om du inte hittar svaret på din fråga kan du ställa din kodningsfråga till klassificeringskoordinator i Region Östergötland för att få hjälp med en så likartad kodning som möjligt inom regionen. Vid behov skickas frågan vidare till Socialstyrelsens klassifikationsverksamhet.

Fråga
Hur kodas allergi?

Svar
Kodas på olika sätt beroende på om patienten har en nu akut allergisk reaktion, har haft en allergisk reaktion tidigare eller har en specifik typ av allergi.

Till exempel:

  • Pågående allergisk reaktion, ätit jordnötter T78.4 + X58.94
  • Allergisk hudreaktion orsakad av Kåvepenin L27.0 + Y57.9 + ATC-kod (Läkemedelsbiverkan)
  • Tidigare allergisk reaktion mot jordnötter Z91.0C (Riskfaktor i anamnesen)
  • Hösnuva J30.1
  • Allergisk astma J45.9

Fråga
Vilken yttre orsakskod ska anges för A-traktor och Epa-traktor?

Svar
Socialstyrelsen föreslår att A-traktor och Epa-traktor kodas som traktor, V84.

Fråga
Hur koda för patient som kommer på planerat besök för borttagande av någon form av osteosyntesmaterial?

Svar
Vi föreslår koden Z47.0.

Fråga
För läkemedelsutlöst diarré K52.1 "Toxisk gastroenterit och kolit" kan man använda tilläggskod för att ange det toxiska ämnet t ex penicillin. Kan man göra på samma sätt om odling visat Clostridieinfektion A04.7 och som läkaren misstänker är antibiotikaorsakad?

Svar
Det går utmärkt att koda läkemedelsorsakad Clostridium difficileinfektion: A04.7 + Y57.9 + ATC-kod Kom ihåg att Y57.9 måste vara med (även för K52.1)

Fråga
Patienten kommer för att ta cytologprov + endometriebiopsi från uterus. Mormor har spridd cancer, äggstockscancer primärt. Mor har nu upptäckts med livmoder- och cervixcancer. Mamman har en genetisk sjukdom, Lynch-syndrom, varför patienten kommer hit för att ta cytologprov + endometriebiopsi från livmodern. Vi hittade en Z-kod, men vi kan väl inte sätta åtgärdskoder mot en Z-diagnos?!

Svar
Om provtagningen orsakas av patientens hereditet för malignitet blir "Malign tumör i könsorganen i familjeanamnesen" Z80.4 huvuddiagnos (redigera texten på lämpligt sätt), eftersom det är orsaken till besöket.

Sedan kopplar ni adekvata KVÅ-koder för de åtgärder ni gjort till dessa diagnoser. Det finns inget som säger att ni inte kan koppla KVÅ-koder till Z-diagnoser.

Fråga
Hur kodas Critical illness polyneuropati?

Svar
Patient med lång IVA-vård kan ha diagnos Critical illness polyneuropati/myopati vilken kodas G83.8, obs redigera diagnostexten.

Fråga
Om patienten kommer planerat för att få både cytostatikabehandling och blodtransfusion eller för att få annan läkemedelsinfusion gäller då huvudregeln, alltså att patientens sjukdom, i detta fall cancer blir huvuddiagnos? Besöket handlar ju då inte enbart om cytostatikabehandling.

Svar
Svar från Socialstyrelsen: Vi tolkar det som att huvudanledningen till besöket är att få cytostatikabehandling och huvuddiagnosen blir då Z51.1. Att patienten sedan även får blodtransfusion och/eller läkemedelsinfusion kodas med KVÅ-kod.

Fråga
Ska man för en diabetespatient typ 1 med multipla komplikationer sätta t ex diagnos E10.3 och E10.4 och E10.2 eller sätter man bara E10.7 multipla komplikationer?

Svar
Om man fokuserar speciellt på någon av komplikationerna kodar man på just den komplikationen ex E10.2 annars kan man koda E10.7 om man ”bara” vill tala om att det finns komplikationer till diabetesen.

De specifika fjärdepositionerna för diabetes är ju väldigt användbara vid besök som gäller just den komplikationen men då i form av daggerkod.
Exempel: Patient med diabetesnefropati som kommer på besök för sina njurkomplikationer kodas N08.3* + E10.2†.
För typ 2-diabetes kodas på samma sätt men med koden E11._.

Fråga
Vilka yttre orsakskoder ska användas vid transportolycka med elsparkcykel?

Svar
Om man i ICD-10-SE läser definitioner för transportolyckor så står att man är fotgängare när man åker sparkcykel.

Socialstyrelsen har dock förtydligat att ”Elsparkcykel kodas antingen som cykel eller moped beroende på motorstyrka. Elsparkcykel fanns inte när definition av fotgängare i ICD-10 togs fram och kan inte användas i detta fall.”

Problemet är att man oftast inte vet hur fort de kan gå så vi föreslår att man kodar för cyklist (V10-V19).

Fråga
Hur gör jag om jag vid DRG-gruppering hamnar i en DRG-grupp med kod Z50-Z80?

Svar
Z50-Z60 "Tyngre sällsynt, annan sällsynt eller fel kombination". Dessa koder kan i ytterst sällsynta fall vara korrekta och får då accepteras efter utredning. Gör då en notering i kommentarsfältet i DRG-grupperingsbilden, i Cosmic längst ner på sidan, om att "denna DRG-grupp får accepteras efter utredning".

Z70-Z81 "Huvuddiagnos ogiltig, felaktig kombination av diagnos och åtgärd"m.m. Dessa koder ska inte accepteras. Kontrollera diagnos- och åtgärdskoderna i journalanteckningen och korrigera. DRG-gruppera sedan om.

Fråga
Hur ska fästingbett kodas? Räknas fästingen som giftig insekt?

Svar
Fästingen är inte giftg. Bett av fästing kodas som ytlig skada på specificerad kroppsregion, S-kod. Yttre orsakskod är W57._ Bett av icke giftig insekt.

Fråga
Hur ska allergisk reaktion med hudutslag av födoämne kodas när patienten samtidigt har fler symtom som svullnad? L27._ eller T78.4 och sedan X58._
Vi fick ett exempel på kursen där patienten ätit jordgubbar där vi skulle sätta L27.2. Vilket är rätt?

Svar
Svar: Om patienten bara har hudutslag blir diagnoskoden L27.2 Dermatit orsakad av förtärda födoämnen. För att visa att den uppstod pga intag av jordgubbar kan man lägga till X58._ men det är inte ”tvingande” eftersom L27.2 inte är en kod från kapitel 19.

Om reaktionen innefattar flera symtom än hudutslag med t ex svullnad ska det kodas T78.1 Allergisk reaktion + X58.__ Intag av jordgubbar. Glöm inte redigera texten!

Fråga
Patient söker akutmottagningen för gastroenterit. Vid akutbesöket går det inte att säga om det är en infektiös eller icke infektiös gastroenterit. Patienten skickas hem efter vätsketillförsel. Någon odling tas ej. Hur ska man tänka? A09.9? K52.9? (har jag lärt mig att man ska använda vid diarré), R11?

Svar
Vi föreslår A09.9 då det handlar om ”Gastroenterit av ospecificerad orsak”. Använder man K52.9 har man ju bestämt att den är icke infektiös.

Fråga
Hur kodas getingstick?

Svar
Enligt svar från Socialstyrelsen finns två olika reaktioner på getingstick:

Getingstick med toxisk effekt (ytlig lokal reaktion) kodas T63.4A + X23.9.

Getingstick med allergisk reaktion i form av anafylaktisk chock kodas T78.2 + X23.9.

Getingen hör till giftiga insekter varför yttre orsakskod (kap 20-kod) alltid blir X23.9.

Fråga
1. Patient tidigare opererad och gipsbehandlad söker akutmottagningen då gipset lossnat och skaver. Patienten omgipsas. Ska detta kodas som en komplikation till behandlingen exempelvis T88.8 + L89.9 + Y84.8?

2. Om patienten däremot kommer på besök till ortopedmottagningen för planerat gipsbyte, patienten har inte haft några problem med gipset, kodas detta Z47.8?

Svar
Från Socialstyrelsen:
1. Om läkaren uttryckligen säger att patienten fått ett sår av det trasiga/glappande gipset kan det kodas som komplikation med de koder som du angett. Är det inget gipssår/trycksår kodas med Z47.8 som huvuddiagnos och lämplig KVÅ-kod TNx31-TNx34.

2. Z47.8 Gipsbyte + TNx31-TNx34.

Fråga
Gravid kvinna inkommer till akutKIR med hemorrojder. Jag kodar O22.4. Korrekt?

Gravid ska ju kodas i O-kapitlet i slutenvård har vi lärt oss. Men akutKIR är ju öppenvård.

Svar
Det stämmer att det är olika principer i sluten- och öppenvård vad gäller O-kod först.

I slutenvård gäller principen att det i stort sett alltid (förutom vid bl a skador/förgiftningar, se inledningen till kap 15) ska vara en O-kod först (O98-O99) och sedan en kod för den aktuella sjukdom, om det inte finns en specifik O-kod för sjukdomen i fråga, exempelvis graviditetsdiabetes (O24) eller hemorrojder under graviditeten.

I ditt fall med öppenvård skulle du ha kodat med K64 för hemorrojder om det inte funnits en specifik kod för ”Hemorrojder under graviditet” O22.4. Under K64 står nämligen ”Utesluter: graviditeten (O22.4)".

Du har alltså tänkt helt rätt.

Fråga
Hur ska vi koda en patient som har gjort gastric by-passoperation och gått ner massor i vikt och nu har ett hudöverskott som behöver bukplastik? Vi tänker att detta är en förväntad ”komplikation” till det operativa ingreppet. Ska det kodas utifrån K-kapitlet eller L-kapitlet eller är det en komplikation (T-kod)? Tillståndet är ju Z98.0 status post gastric by-pass men däri ingår väl inte hudöverskottet? Det är ju heller inte någon ärrbildning som är problemet L90.5.

Svar
F o m 1 jan 2015 finns en ny kod L98.7 med kodtext "Överskott av hud och subkutan vävnad". Fördjupningskod L98.8E "Hudöverskott efter bl a viktnedgång" utgår.

Fråga
Nu har jag blivit så tveksam, har skrivit 2 epikriser på rad med huvuddiagnos diabetes med hyperglykemi. Läkaren säger det som huvuddiagnos och sen diabetesen igen som bidiagnos. Jag har frågat Socialstyrelsen tidigare och fick då till svar att ”Diabetes mellitus är per definition ett tillstånd med kronisk hyperglykemi, så den delen behöver inte kodas”. Då ska det ju räcka att sätta E11.9 som huvuddiagnos med texten diabetes typ 2, hyperglykemi eller ?

Svar
Du har rätt i ditt resonemang. Diabetes innebär hyperglykemi, alltså räcker det att koda E10.9 eller E11.9 och redigera texten.

Fråga
Hur kodas influensa typ A?

I ICD-10-SE under kategorin J10 står endast att det innefattar typ B och C.

Svar
Svar från Socialstyrelsen:

Influensavirus som ger sjukdom hos människan delas in i 3 typer; influensa A, B och C. Den typ av influensa som hela tiden ändrar sig från år till år är influensavirus A och är den typ som WHO och myndigheterna håller under uppsikt.

Skrivningen i ICD-10 betyder att alla identifierade influensatyper kodas under J10 (om det inte är en pandemi), även influensa B och C som nämns som exempel.

Influensa A kodas således J10 oavsett subgrupp (H1N1 osv.) och så länge WHO inte gått ut med att influensa A är en pandemi. Eftersom influensa A kan bli en pandemi (efter WHO-direktiv) står tillståndet inte uttryckligen med som exempel under J10.

Influensa, identifierat virus typ A, B eller C J10._

Influensa, ej identifierat virus J11._

Fråga
Hur kodas kronisk kateterbärare, kronisk KAD-bärare?

Svar
Z96.0.

Fråga
Kod för Kennedys sjukdom?

Svar
Information från Socialstyrelsen:

"På förekommen anledning vill vi informera om att Kennedys sjukdom kodas G12.2.
Detta då andra diagnoskoder förekommer vid inrapportering till Motorneuronregistret vad gäller Kennedys sjukdom.

Kennedys sjukdom lades till som inklusion/exempel under G12.2 i ICD-10-SE 1/1 2018."

Fråga
Om en patient kommer på återbesök efter en operation så använder vi oss av Z09.0 samt Z08.0. Får man hänga på Y.83 då för att visa vilket ingrepp patienten har gjort och sedan lägga till bidiagnos för vad man har opererat (ex subduralblödning)?

Svar
Om patienten har en malign tumörsjukdom och kommer på kontrollåterbesök (i närtid) efter operation används Z08.0 och som bidiagnos den C-diagnos som patienten har.
Vid kontrollbesök efter avslutad behandling för malign sjukdom där inga recidiv föreligger används Z08.0 + Z85._ malign tumör i den egna sjukhistorien, för cancern.

Om patienten har opererats för någon annan åkomma som inte är malign är det rätt med Z09.0 vid kontrollbesök. På samma sätt ska bidiagnos vara den aktuella åkomman som patienten opererades för.

Fråga
En patient är på akuten pga krampanfall R56.8X. Beslut om att patienten ska göra en lumbalpunktion, varför han får komma till akuten tre dagar senare enbart för denna undersökning.

Ska jag koda även detta besök med R56.8X + åtgärdskoden för lumbalpunktion?

Svar
Ja, det är ju krampanfallet som gör att patienten ska utredas.

Fråga
Om det finns koder med både KKÅ-struktur och KMÅ-struktur som anger samma åtgärd vilken väljer man då?
Ex "Avlägsnande av vaskulär injektionsport SP789 eller TPX15, "Implantation av vaskulär injektionsport SP799 eller TPX10?

Svar
Under 2006 fanns möjligheten att enbart använda KKÅ97-koder och de s.k. temporära åtgärdskoderna eller att använda den nya KVÅ (där KKÅ97-koderna och ett antal icke-kirurgiska åtgärder ingår. De temporära åtgärdskoderna har utgått). Det är därför det finns dubbletter av vissa koder i KVÅ.

I KMÅ är koderna oftast mer preciserade än i KKÅ och ska användas i första hand.

Fråga
När ska KVÅ-koden XS912 (dietist) användas?

Svar
I KVÅ-listan finns ett antal koder för yrkeskategorier t ex XS912 för dietist. Dessa koder är dock inte tänkta att användas vid dokumentation i journalen utan för konfigurering av vårdkontakter i patientjournalen, vilket görs av Cosmicförvaltningen.

Fråga
Hur ska man koda en läkemedelsbiverkan?

Svar
Generellt angående läkemedelsbiverkan gäller följande kodningsregler:

Biverkningens manifestation blir första diagnos. T ex hudutslag L27.0, yrsel R42.9 eller något annat symtom. T88.7 (läkemedelsreaktion UNS) kan bli aktuell om patientens symtom inte är specificerade.
Till denna diagnos läggs yttre orsakskod Y57.9 (Läkemedel eller drog i terapeutiskt bruk som orsak till ogynnsam effekt) följt av ATC-kod för aktuellt läkemedel.
Läs gärna kodtexten i ICD-10 under T88.7 och speciellt texten "Utesluter:".

Fråga
Hur kodas patienter som ingår i en läkemedelsstudie?

Svar
Vi förordar att om patienten har en känd sjukdom/tillstånd koda sjukdomen/tillståndet som huvuddiagnos plus KVÅ-kod ZV047 och redigera texten till "läkemedelsstudie".

Om däremot patienten är frisk använd Z00.6 "Undersökning för normal jämförelse och kontroll i kliniskt forskningsprogram" som huvuddiagnos plus KVÅ-kod ZV047 och redigera texten till "läkemedelsstudie".

Fråga
Hur kodas benägenhet för malign hypertermi, hittar ingen kod för detta?

Svar
Svar från Socialstyrelsen:
De alternativ som finns vid kodning av malign hypertermi är följande:

Koden T88.3 med texten "Malign hypertermi" används i den akuta situationen, dvs när man reagerar på anestesi.

Om man vid utredning konstaterat att det finns benägenhet för malign hypertermikänslighet, finns två alternativa koder att använda beroende på om det är i familjeanamnesen eller i den egna sjukhistorien:
Z84.8 "Malign hypertermikänslighet i familjeanamnesen"
Z88.4 "Malign hypertermikänslighet i den egna sjukhistorien"

Fråga
Anemi samt positivt faeces-Hb under utredning för misstänkt GI-malignitet - kan det kodas med D37.4 Tumör av osäker eller okänd natur i tjocktarmen?

Svar
Svar från Socialstyrelsen: En patient med anemi och positivt F-Hb behöver inte ha en tumör. Man kodar då för anemin och blod i avföringen. Om man däremot dessutom palperar en resistens på platsen för ceakum och misstänker en cekaltumör kan man dessutom använda en D-kod.
Se även fråga Tumörer av osäker eller okänd natur.

Fråga
Hur kodas minor stroke?

Svar
Enligt Socialstyrelsen, nyhetsbrev nr 35 juni 2014, kodas minor stroke I63.8

Fråga
Hur ska man koda misstänkt sjukdom?

Svar
Klassifikationen ICD-10-SE har inga särskilda koder för misstänkta sjukdomar.

Huvudregeln är att om patienten handläggs som om diagnosen är säker, exempelvis "misstänkt urinvägsinfektion", och patienten behandlas med antibiotika, så kodas fallet på den misstänkta diagnosen. I annat fall kodar man symtomen.Vid symtomkod kan man lägga till ordet ”misstänkt” i diagnostexten om så önskas.Om däremot patienten inkommer med misstanke på sjukdom och misstanken avskrivs, inte får någon behandling och ingen kontroll behövs, använder man lämplig kod under Z03.

Fråga
Vilken yttre orsakskod ska anges för mopedbil?

Svar
Socialstyrelsen föreslår att mopedbil (trehjulig + fyrhjulig) kodas som motorcykel.

Fråga
Hur kodas patient med MRSA-infektion? (MRSA=Meticillinresistent Staphylococcus aureus)

Svar
Koda först aktuell infektion (ex sårinfektion) och sedan B95.6 för Staphylococcus aureus + U82.1 för resistens mot meticillin.

Bärare av MRSA (Meticillinresistent Staphylococcus aureus), utan pågående infektion, kodas Z22.3C + B95.6 + U82.1.

Fråga
Hur kodas VRE-infektion? (VRE=Vankomycinresistenta enterokocker)

Svar
Koda först aktuell infektion och sedan B95.4 för enterokocker + U83.0 för resistens mot Vankomycin.

Fråga
Hur ska diagnos Neutropen sepsis kodas. Vad jag förstår innebär diagnosen att man har neutropen feber med organpåverkan.

Svar
Svar från Socialstyrelsen:

Om patienten har sepsis enligt sepsis-3-kriterierna kodar man R50.8 + D70.9C + R65.1.
Om det inte framgår av dokumentationen får man fråga ansvarig läkare.

Fråga
Vi brukar använda koden Z03 för patienter som kommer för utredning. Kan denna användas under utredningens gång?

Svar
Nej. Under utredningens gång koda på patientens symtom, t ex R-kod alternativt tumör av okänd natur, D-kod, då sådan föreligger. Då utredningen inte påvisat någon sjukdom använd Z03 på sista besöket.

Förutsättningen för att använda Z03 är att man misstänkt, utrett och uteslutit en sjukdom samt inte planerat någon uppföljning.

Fråga
Har fått kod Z74.2 med önskemål om text "Ohållbar hemsituation som huvuddiagnos" på en epikris. Är detta det bästa, går det eller finns det något annat som är bättre? (Patienten klarar sig ej hemma. Har också en fraktur sedan tidigare.)

Svar
Ohållbar hemsituation var kanske intagningsorsak men patienten har troligen någon bakomliggande sjukdom som gör att hon/han inte klarar sig själv och då torde den sjukdomen bättre lämpa sig som huvuddiagnos. Det är dock läkarens ansvar att ställa diagnos. "Hjälpbehov i hemmet och avsaknad av hushållsmedlem som kan ge hjälp" Z74.2 kan utgöra bidiagnos.

Frakturen bör också finnas med som diagnos om den är färsk. Om det är så att den är huvudorsak till att patienten inte klarar sig i hemmet borde den bli huvuddiagnos.

Fråga
Patient som inkommer akut efter att ha fallit på/från elektriskt löpband. Hur kodas det? Aktuell S-kod förstås men vilken W-kod är mest lämplig?

Svar
Vi föreslår W18._ och redigera texten.

Fråga
Har läst bland ”frågor och svar” Socialstyrelsen att denna kod ska undvikas. Stämmer det?

Svar
Det finns en KVÅ-kod för palliativ vård som ska användas i stället. Huvuddiagnos för vårdkontakten blir patientens grundsjukdom.
Palliativ vård DV097, Palliativ radioterapi ZV033, Åtgärd utförd med palliativ avsikt ZV400. OBS läs beskrivningstexten på varje kod ang användning.

Fråga
Hur ska pankreatit i anslutning till ERCP kodas?

Svar
Socialstyrelsen svarar:
T81.8 + K85.8 + Y84.8

Fråga
Patienten kommer på återbesök och läkaren säger postcommotiosyndrom som diagnos. Hur kodas detta? (Patienten haft commotio för ett halvår sedan)

Svar
Postcommotiosyndrom kodas F07.2

Fråga
Hur ska man koda patient som inkommer med sårinfektion efter bröstoperation. Sköts via distrikt men inkommer till vårdavdelning för övervakning några timmar vid insättandet av Cefamox pga tidigare fått utslag av penicillin. Allt går bra, patienten går hem efter några timmar. H-diagnos bör väl vara observation vid insättande av Cefamox men vilken kod är relevant då? Behöver infektionskoden vara med? T79.3?

Svar
Grundorsaken till att patienten kommer till er är sårinfektionen som ska behandlas varför denna blir huvuddiagnos. Koda T81.4 + L02.2/L03.3 + Y83.-. Sedan anges KVÅ-kod för insättande av läkemedel + ATC-kod för Cefamox.

OBS koden T79.3 kan aldrig bli relevant i detta scenario då denna kod används vid sårinfektion efter tidigare trauma.

Fråga
Hur kodas psoasabscess?

Svar
Psoasabscess är en varansamling i anslutning till psoasmuskeln och kodas M60.0 Tilläggskod från B95-B98 används för att ange den infektiösa organismen.

Fråga
Hur koda recidiverande höftprotesluxationer – med eller utan trauma?

Svar
Från Socialstyrelsen:
Kodas som mekanisk komplikation oavsett trauma eller ej dock med olika yttre orsakskoder.

• Med falltrauma T84.0F + M24.4F + W19.00 (eller motsvarande)

• Utan trauma T84.0F + M24.4F + Y83.1 eller Y88.3

Fråga
Är det riktigt att korrigera klassifikationstexten som återfinns i ICD-10?

Svar
Se nedanstående text hämtad ur Socialstyrelsens dokument ”Anvisningar för diagnos- och åtgärdskodning med ICD-10-SE och KVÅ"

Skillnaden mellan diagnostext och klassifikationens kodtext

För att ställa en diagnos måste man ha kunskap i ämnet och klinisk kunskap om patienten. Den ställda diagnosen ska dokumenteras i journalen i enlighet med patientdatalagen. Diagnostexten bör avspegla den kliniska situationen med den aktuella patienten och formuleras helt fritt. Denna diagnostext ska inte förväxlas med den textuella benämningen av motsvarande diagnoskod i ICD-10-SE, den så kallade kodtexten. Kodtexten kan ibland överensstämma med eller påminna om den kliniska diagnosen, men är inte avsedd att vara rekommenderande eller bindande för diagnosformuleringen. Detta blir särskilt tydligt för koder som har karaktären av restgrupper eller innehåller alternativa begrepp, se exempel nedan.

Exempel:
Patient har sedan tidigare en insulinbehandlad diabetes mellitus typ 2. Opererad för tre veckor sedan för en divertikulit. Intas nu på sjukhuset för problem med en postoperativ tarmfistel efter kolonresektion.

I journalen bör det stå:
Huvuddiagnos:
Postoperativ tarmfistel T81.8, K63.2, Y83.2
Bidiagnos:
Diabetes mellitus typ 2 E11.9


Om man i datajournalen använder enbart standardtexterna så kan det se ut på
följande vis:
Huvuddiagnos:
T81.8 Andra specificerade komplikationer till kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes
Y83.2 Kirurgiskt ingrepp med anastomos, bypass eller graft som orsak till onormal reaktion eller sen komplikation hos patient utan anknytning till missöde vid tiden för åtgärden
K63.2 Tarmfistel
E11.9 Diabetes mellitus typ 2 utan komplikationer

Detta exempel visar på skillnaden mellan diagnostext och kodtext och vikten av att använda den aktuella och specificerade diagnostexten för dokumentation i journalen.

I anslutning till diagnostexten anges diagnoskod enligt ICD-10-SE. Det finns inga författningskrav på att koder ur ICD-10-SE ska noteras i journalen, men av praktiska skäl kan vara det vara av värde att diagnoskoderna återfinns där.

Fråga
Respiratorisk insufficiens J96._ kan väl aldrig vara huvuddiagnos?

Svar
Grundregeln är att patientens bakomliggande sjukdom blir huvuddiagnos och respiratorisk insufficiens J96._ bidiagnos - en väldigt viktig sådan. I enstaka fall, då bakomliggande sjukdom ej är klarlagd, kan respiratorisk insufficiens bli huvuddiagnos.

Fråga
Hur kodas infektion med RS-virus?

Svar
RS-virus är en vanlig orsak till övre luftvägsinfektion och den vanligaste orsaken till nedre luftvägsinfektion hos barn yngre än 1 år. Beroende på vilken typ av infektion RS-virus har orsakat finns dessa alternativ:

Övre luftvägsinfektion J06.9 + Respiratorisk syncytialvirus B97.4

Akut bronkit orsakad av respiratorisk syncytialvirus, RSV J20.5

Akut bronkiolit orsakad av respiratorisk syncytialvirus, RSV J21.0

Pneumoni orsakad av respiratorisk syncytialvirus, RSV J12.1

Fråga
Undrar hur Z71.2 – koden är tänkt att använda.
Frågan gäller om Z71.2 kan användas då en patient blivit remitterad till mottagningen för en second opinion. Vi tror att patientens grundproblem, som är orsak till att remissen skrivs för second opinion, ska vara huvuddiagnos på mottagningsbesöket. Tänker vi rätt och när/hur ska Z71.2 användas?

Svar
Z71.2 "Person som söker för att få undersökningsfynd förklarade" används när man inte har någon diagnos, något symtom eller fynd att koda på. Patienten är troligen helt frisk och ingen annan kod i Klassifikationen är lämplig.
Läs inledningen till Kapitel 21 (Z).

Second opinion kodas på sjukdomen/grundproblemet, fastställd vid kontaktens/vårdtillfällets slut.
Om patienten exempelvis kommer för second opinion avseende en cancerbehandling så är det givetvis sjukdomen som skall användas som huvuddiagnosmed tillägg av KVÅ-kod ZV041

ZV041 "Second opinion - Besök med syfte att värdera andra hälso- och sjukvårdspersonals bedömningar och ställningstaganden"

Fråga
1. Om man vill koda att patienten har en hjärninfarkt i sjukhistorien med sekvele, hur kodar jag det? Utan sekvele är det ju Z86.7C.
I det här fallet rör det sig om en patient som kommer på återbesök efter hjärninfarkt föregående sommar, som diagnos säger läkaren status post hjärninfarkt plus gammal hjärnstamsinfarkt (patienten har hjärninfarkter x flera i anamnesen).

2. I det här fallet gäller det en patient som kommer på ett uppföljande återbesök efter hjärninfarkt. Har lätta kvarstående symtom i form av fumlighet/svaghet i vänster hand efter stroken. Hittar ingen bra kod för detta, som jag tänkte använda tillsammans med I69.3.

3. Patienten som kommer på remiss till oss med frågeställning normaltryckshydrocefalus. Insjuknade akut i oktober 2012 med hjärninfarkt. Legat inlagd på med i Norrköping.
Bedömningen vid remissbesök hos oss blir:”Patient som tidigare trovärdigt verkar ha varit pigg och vital och utan några problem med vare sig gång eller balans. Akut insjuknande och verifierad cerebral infarkt som stämmer med patientens symtomatologi. Inga hållpunkter för normaltryckshydrocefalus vare sig radiologiskt eller kliniskt.

Diagnos: Status post cerebral infarkt”

Om det är den här diagnosen som gäller för besöket ska jag väl också sätta vilka symtom patienten har efter sin infarkt (talsvårigheter, hemianopsi enl journalanteckning).


Svar
Fråga 1. Om patienten kommer för återbesök efter hjärninfarkt och har sekvele ska sekvelet vara huvuddiagnos (det kan vara flera typ afasi, förlamning etc). Bidiagnos ska vara I69.3.


Om patienten kommer för återbesök och inte har kvarstående symtom ska huvuddiagnos vara Z09.8 och bidiagnos I63._.


Att patienten har haft flera hjärninfarkter i anamnesen är svårt att beskriva om patienten nu har sekvele eftersom vi inte kan kombinera I69.3 och Z86.7C på samma patient.

Fråga 2. Man får använda G83.2 och redigera texten till ”svaghet i vänster hand”, plus I69.3 ”status post hjärninfarkt”. Eftersom patienten inte är helt återställd blir det inte aktuellt med Z09._ för kontrollbesök efter stroke.

Fråga 3. Ja du ska koda symtomen först och sen I69.3 för status post cerebral infarkt.

Fråga
Hur kodas postoperativt serom?

Svar
Svar från Socialstyrelsen:

Serom kodas som hematom. Postoperativa hematom (hematom UNS som komplikation efter ingrepp) kodas T81.0 tillsammans med lämplig kapitel 20-kod.

Fråga
Om läkaren dikterar smärta fotled efter t.ex. snedtramp men säger en M- kod, ska vi sätta en sådan?

Svar
Ja, om snedtrampet inte har skett nyligen (i det akuta skedet ska det ju vara S93._+ orsakskod) torde M79.6 vara lämplig kod.

Fråga
En patient som haft neuroborrelios kommer på remiss till neurologen för efterkontroll av huvudvärk etc. Hur kodas detta?

Svar
Kodningen beror dels på tiden, dvs hur långt efter det akuta insjuknandet som besöket är och dels på om patienten har symtom nu eller ej.

1. Om patienten fortfarande har huvudvärk eller andra symtom, men det akuta tillståndet är utläkt blir huvuddiagnosen huvudvärk R51.9. Status post neuroborrelios blir bidiagnos Z86.1. OBS var noga att redigera texten på Z86.1.

2. Om patienten är symtomfri, alltså helt frisk, kan man tänka att det blir ett s k kontrollbesök efter genomgången neuroborrelios som kodas Z09.8 + G01.9* + A69.2† Neuroborrelios. (Obs att neuroborrelios kodas med asterisk- och daggerkod även i det akuta skedet!, se ICD-10-boken!)

3. Om besöket inträffar i närtid, dvs sjukdomen inte är utläkt måste diagnoskodningen bli G01.9* + A69.2† Neuroborrelios, men eftersom läkaren säger status post torde det akuta stadiet vara utläkt. Är du osäker måste du fråga läkaren.

Fråga
Vilken yttre orsakskod föreslår ni vid skador uppkomna i samband med lek på studsmatta?
Svar
Svar från Socialstyrelsen:

Orsakskod W09.--

Om studsmattan står i en trädgård blir platskoden 0.

Fråga
Vilken kod föreslår ni för symtomet sömnproblem? Hittar ingen bra R-kod?
Svar
Från Socialstyrelsen:

Sömnproblem kodas under G47 Sömnstörningar eller eventuellt under F51 Icke-organiska sömnstörningar, beroende på orsak.

Fråga
Hur kodas ventrombos i armen vid en venkateter?

Hur kodas trombos i armen som inte är en komplikation till något instrument i kärlen?

Svar
Det måste visa sig i kodningen att trombosen är en komplikation till venkatetern, alltså: T82.8 Kärlkomplikation i form av + I80.8 Ventrombos + Y84.8 Orsakad av venkater.

En ventrombos i armen utan utlösande orsak (kirurgiskt ingrepp, venkateter etc) kodas I80.8.

Fråga
Hur kodas tuberkulos?

Svar
Följande tillstånd kan vara aktuella:

Exponerad för tuberkulos Z20.1
Tuberkulintest (PPD) Z01.5B
Utredning uteslutit tuberkulos Z03.0A
Latent tuberkulos ("frisk bärare" av Tb) Z22.7
Tuberkulosinfektion A15-A19
Tuberkulös meningit G01.9* A17.0†

Fråga
Om man utreder patienten för något missstänkt, exempelvis resistens i buken ska man då koda med symtomkod (R-kod) eller på tumör av okänd natur (D37-D48)?

Svar
Svar från Socialstyrelsen: Om man använder R- eller D-kod beror på graden av klinisk misstanke om tumör. Tror man att det är en tumör kodas med D-kod, annars med R-kod. För koderna D37-D48 finns fördjupningskoder A "patologiskt osäker natur", B "kliniskt okänd natur".

Fråga
Hur koda för täta trängningar?

Svar
Svar från Socialstyrelsen: Täta trängningar föreslår vi kodas med R35.9C Pollakisuri.

Fråga
Vilken kod ska anges vid urinträngningar?

Svar
Svar från Socialstyrelsen: För urinträngningar föreslår vi R30.1 då "Urgency" står som exempel under den koden.

Fråga
Vid virushepatit finns nu fördjupningskoder t ex B18.2E Kronisk hepatit C, kronisk aktiv hepatit med cirros. Ska man då även koda med K74.4 Sekundär biliär cirros om man vill visa att patienten har en levercirros som dessutom är sekundär. Hur ska vi tänka? Har vi bara kodat virusinfektionen med B-diagnosen? Måste vi ha K-koden för att visa att patienten dessutom har en levercirros?

Svar
Fördjupningskoder är frivilliga. Koderna under B18-serien är koder för biopsiresultat (PAD) för virushepatit. K-koderna kan användas som bidiagnoser, tillägg till hepatitkoderna.

Fråga
Kod för Williams syndrom

Svar
Williams syndrom kodas numera under Q93.8 Andra deletioner i autosomer.

Tidigare kodades tillståndet under Q87.8 men efter nya diskussioner och ny information förordar vi numera att tillståndet ska kodas Q93.8.

Fråga
Patient som kommer in för dyspné och misstänkt gynekologisk cancer.
Under vårdtiden får man reda på att biopsi som är tagen visar seröst adenocarcinom med ursprung äggstock, tuba eller peritoneum. Får därefter under vårdtiden cytostatikabehandling. Patienten var ju inte planerad för någon cytostatikabehandling när hon blev inlagd här men fick det under tiden hon låg här.

Jag ska nu skriva utanteckningen och vill skriva Z51.1-koden först men detta är ju inte vad patienten kom in för från början – ska det alltså vara C-diagnosen först?

Svar
Den här patienten var inte planerad för någon cytostatikabehandling utan kom till er av den orsak du beskriver ovan. Huvuddiagnos efter utredning måste bli adenocarcinom.
Du ska koda cytostatikabehandlingen med KVÅ-kod, enbart.

Z51.1 som huvuddiagnos kan bara användas när patienten läggs in för planerad cytostatikabehandling.

Fråga
Kan koden Z53 användas som huvuddiagnos?

Svar
Nej, Z53._ kan aldrig stå som huvuddiagnos! Huvudanledningen till att patienten söker vård kan ju inte vara att vi inget ska göra. Anledningen till vårdkontakten (patientens sjukdom) blir huvuddiagnos och Z53._ blir bidiagnos.

Fråga
Om en sjuksköterska av misstag överdoserat ett känt läkemedel i tablettform till en inneliggande patient och patienten därvid blivit intoxikerad, vilken orsakskod ska då användas, X44.29 eller Y63.8? Förklaringen under Y63 med texten "Utesluter" ger vid handen att det är enbart X44 som är användbart. Eller är det så att om patienten själv överdoserat av misstag ska X44 användas och Y63 om det är vårdpersonal som doserat felaktigt?
Tacksam klarläggande.

Svar
Svar från Socialstyrelsen: Oavsiktliga feldoseringar av läkemedel kodas X40-X44 oavsett om det är patienten själv eller sjukvårdspersonal som felaktigt doserat läkemedlet. Övriga feldoseringar vid kirurgisk och medicinsk behandling kodas Y63.

Fråga
Kan kategorin E66 användas för både övervikt och fetma eller ska
övervikt anges med en R-kod, i så fall vilken. R63.5?

Svar
Svar från Socialstyrelsen: ICD-10 gör ingen skillnad på tillstånden utan både fetma och övervikt kodas E66.-. Söker man på "overwieight" i ICD-10 (https://icd.who.int/browse10/2019/en#/) Länk till annan webbplats. hänvisas man till koden E66.9. I ICD-11 har dock tillstånden olika koder.

Övervikt ska inte kodas R63.5. En onormal viktökning är inte samma sak som övervikt.

Kontakt

Lena GranbergKlassificeringskoordinator