vardgivare-ostergotland

Region Östergötland

För vårdgivare

Lumbago-ischias

Nationellt kliniskt kunskapsstöd

KSH97-P, 2015, förslag:

  • M544 Lumbago med ischias
  • M51- Sjukdom i mellankotsskivor

ICD-10-SE, 2023, förslag:

  • M51.1 Disksjukdomar (diskbråck) i lumbalregionen och andra regioner med radikulopati
  • G55.1 Kompression av nervrötter och nervplexus vid sjukdomar i mellankotskivorna
  • M54.4 Lumbago med ischias

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Tillägg Östergötland

Primärvård

De flesta patienter kommer att blir symtomfria inom några veckor och kan följas upp inom primärvården. Initial snar utredning och åtgärd om förekommer röda/gula flaggor, se rubrik för detta. MRT Ländrygg vid misstanke diskbråck (lumbago-ischias) som inte förbättrats efter 6 veckor trots adekvat fysioterapi.

Specialistsjukvård

Remiss till akutmottagning:

  • Påverkan på sakrala funktioner/cauda equina,
  • Misstanke om spondylodiskit,
  • Trauma

Remiss till ortopeden:

MR-verifierat diskbråck med ischias ca 8-10 veckor och som inte förbättrats trots adekvat fysioterapi/konservativ behandling.

Remissrutiner

Tillägg Östergötland

Remiss till akutmottagning:

  • Påverkan på sakrala funktioner/cauda equina
  • Misstanke om spondylodiskit
  • Trauma

Remiss till ortopeden:

  • MR-verifierat diskbråck med ischias ca 8-10 veckor och som inte förbättrats trots adekvat fysioterapi/konservativ behandling.

Om hälsotillståndet

Lumbago-ischias (ländryggssmärta med utstrålning) utgör omkring 15 % av all ländryggssmärta.

Ländryggssmärta utan utstrålning kallas lumbago.

Förekomst

Lumbago-ischias förekommer oftast i åldern 30–50 år. Det är vanligare bland kvinnor än bland män.

Orsaker

Diskbråck är den vanligaste orsaken till lumbago-ischias. Diskbråck utvecklas när degenerativa förändringar leder till minskning av diskens höjd samt buktning och bråckbildning. Ett diskbråck påverkar nervrötterna genom inflammatoriska processer och mekaniskt tryck.

Riskfaktorer

  • Hereditet
  • Övervikt, rökning, fysisk inaktivitet
  • Tunga lyft i kombination med vridning av bålen
  • Helkroppsvibrationer
  • Spondylolys

Utredning

Symtom

Typiska symtom vid lumbago-ischias:

  • debuterar mest akut, ofta efter tungt arbete
  • smärta som förvärras av ökat buktryck (hosta eller nysning)
  • känselbortfall, pareser, domningar och parestesier speciellt i underbenet ner till tårna
  • ökade symtom vid sittande och framåtböjning 
  • minskade symtom av att gå och att ligga plant på rygg med benen böjda i 90°.

Anamnes

  • Tidigare cancersjukdom
  • Nedsatt allmäntillstånd eller viktförlust
  • Tidigare trauma
  • Strukturell deformitet i ryggraden
  • Systemisk steroidbehandling
  • Droger
  • Psykisk sjukdom och psykosocial situation

Röda flaggor

  • Successivt ökande, konstant svår värk och nattlig värk
  • Förändrade eller nytillkomna ryggsymtom
  • Längre duration än 2–3 månader
  • Nydebuterad ryggsmärta före 18 och efter 55 års ålder
  • Misstanke om infektion eller inflammatorisk ryggsjukdom
  • Nytillkommen svårighet att kontrollera tarm eller blåsa
  • Nytillkommen nedsatt känsel på insidan av låren ändtarmen eller könsorganen
  • Plötsligt påkommen sexuell dysfunktion

Status

Typiska fynd vid lumbago-ischias:

  • smärtskolios
  • generellt nedsatt rörlighet i ryggen
  • palpationsömhet i nedre delen av ländryggen
  • positiv Lasègues test (straight leg raise) är starkt korrelerad till diagnosen, särskilt korsad Lasègue
  • nedsatt motorisk kraft att gå på häl (L5-rot) eller stå på tå (S1-rot)
  • neurologiskt bortfall ger sensorisk eller motorisk påverkan relaterad till nervrotens nivå.

Kontrollera även att puls i ljumskarna och distalt är normala.

Undersök höftlederna, nedsatt rörlighet kan tyda på höftledssjukdom.

Statusfynd relaterat till nervrot L4-S1

Statusfynd

Nervrot L4

Nervrot L5

Nervrot S1

Myotom (nedsatt förmåga)

Quadriceps (knäextension)

Extensor hallucis longus (stortåextension)

Gastrocnemius (Plantarflexion av fot)

Dermatom (smärta, känselbortfall)

Lårets framsida, underbenets fram- och insida

Utsida lår, utsida, framsida underben, fotryggen

Lårets och underbenets baksida, utsida av foten

Reflex (försvagad)

Patellar

-

Achilles

Alarmerande statusfynd

Följande fynd kan tala för cauda equina-syndrom:

  • Påverkan av sakrala nervsegmenten med så kallad ridbyxeanestesi samt nedsatt till upphävd plantar stortåextension och plantar flexion
  • Nedsatt eller obefintlig sfinktertonus
  • Nytillkommen inkontinens eller blåsretention

Handläggning vid utredning

  • Diagnosen ställs utifrån en fokuserad anamnes, typiska symtom och status. Om dessa talar starkt för lumbalt diskbråck behövs ingen ytterligare utredning initialt.
  • För att identifiera fortsatt utredningsbehov är det viktig att lyssna på och samtala med patienten om smärtans orsak, konsekvenser och förlopp.
  • Vid röda flaggor utred misstänkt bakomliggande orsak genom provtagning, bilddiagnostik och vid behov akut bedömning inom specialiserad vård.
  • Akut bedömning av ortoped rekommenderas vid alarmerande statusfynd som kan tala för lumbosakral nervinklämning (cauda equina-syndrom).

Provtagningar

Laboratorieprover

Överväg Hb, SR, CRP, leukocyter och urinsticka, samt eventuellt andra prover för att utesluta differentialdiagnoser.

Undersökningar

Bilddiagnostik

MR utan kontrast kan övervägas vid oklar diagnos eller röda flaggor.

Observera att bilddiagnostiska förändringar sällan korrelerar till lumbalt diskbråck.

Differentialdiagnoser

Andra sjukdomar i ryggraden kan vara differentialdiagnoser:

  • disksjukdomar såsom diskdegeneration eller diskbråck
  • lumbal spinal stenos
  • metastas, tumör
  • spondylodiskit, spondylolistes
  • facettledsartros
  • osteoporos med kotkompression
  • inflammatoriska ryggsjukdomar såsom ankyloserande spondylit (Mb Bechterew) och psoriasis artrit
  • fraktur.

Även sjukdomar utanför ryggraden kan vara differentialdiagnoser:

  • aortaaneurysm
  • sjukdomar i bukhålan såsom gallsten, njursten, pyelonefrit, tarmvred, ulcussjukdom
  • sjukdomar i bäcken såsom prostatit, endometrios, ovarialsjukdomar.

Behandling

Handläggning vid behandling

  • Behandlingen utgörs av en kombination av egenvård, läkemedelsbehandling och tidigt omhändertagande av fysioterapeut utifrån patientens behov.
  • Informera patienten om att prognosen vid lumbago-ischias oftast är god.
  • Vid långvarig smärta, gör en smärtanalys och överväg multimodal behandling.
  • Kognitiv beteendeterapi kan ha god effekt vid kronisk lumbago-ischias.
  • Kirurgi kan vara aktuellt vid bestående, svåra symtom under längre än 2–3 månader.

Egenvård

Ge råd om att

  • fortsätta vara rörlig
  • vara fysiskt aktiv, exempelvis ta korta promenader flera gånger dagligen
  • undvika sittande och framåtböjning
  • vila liggande i ryggläge med höft och knä böjt i 90° på fast underlag
  • pröva värme i det akuta skedet.

Behandlingsval

Fysioterapi

  • Individuellt anpassad träning
  • MDT (Mc Kenzie-bedömning och övningar)
  • Manuell terapi som manipulation, mobilisering och massage

TENS eller akupunktur kan provas om effekten av läkemedel är bristfällig och besvären pågått under längre tid.

Ultraljud och laserterapi har tveksam effekt.

Multimodal rehabilitering

Multimodal rehabilitering kännetecknas av en kombination av fysiologiska, medicinska, psykologiska och sociala insatser. Rehabiliteringen utförs av ett team bestående av till exempel läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, psykolog, kurator och sjuksköterska och pågår vanligtvis under flera veckor.

Läkemedelsbehandling

Följande läkemedel kan användas och kombineras vid smärtbehandling:

  • COX-hämmare
  • paracetamol
  • vid svåra ryggbesvär: kortvarig behandling med opioder (7–14 dagar).

Långvariga besvär kan behöva behandlas som långvarig neuropatisk smärta.

Observera att all insättning av läkemedel ska individanpassas och följas upp.

Kirurgisk behandling

När kirurgisk behandling är aktuell utförs diskektomi, antingen som mikrokirurgi eller i öppen kirurgi.

Uppföljning

Överväg alltid differentialdiagnoser vid atypiska symtom, utebliven förbättring eller vid försämring.

Komplikationer

Komplikationer

Lumbago-ischias kan leda till:

  • kroniska ländryggssmärtor
  • lumbal spinal stenos
  • cauda equina-syndrom.

Försäkringsmedicin och intyg

Sjukskrivning

Återgång i arbete trots kvarstående besvär förbättrar ofta prognosen på längre sikt.

Kvalitetsuppföljning

Överväg alltid differentialdiagnoser vid atypiska symtom, utebliven förbättring eller vid försämring.

Patientmedverkan och kommunikation

Stöd och information för patient och närstående

Om innehållet

Nationellt innehåll

Godkänt: 2023-01-10

Godkänt av: Nationellt programområde rörelseorganens sjukdomar

Regionalt innehåll

Godkänt: 2021-03-09

Godkänt av: Region Östergötland

Hitta på sidan