vardgivare-ostergotland

Region Östergötland

För vårdgivare

Gynekologiska blödningsrubbningar

Nationellt kliniskt kunskapsstöd

Om hälsotillståndet

Definition

Olaga gynekologisk blödning omfattar blödning från livmoder, cervix och vagina.

Begreppet onormal blödning från livmodern (abnormal uterine bleeding , AUB) innefattar alla typer av blödningsrubbningar från livmodern förutom postmenopausala blödningar och blödningsrubbningar vid graviditet.

Blödningsorsaker som härrör från cervix och vagina inkluderas inte i begreppet. De utgör dock vanliga orsaker till olaga gynekologisk blödning.

AUB innefattar de tidigare använda begreppen menorragi, metrorragi, menometrorragi, dysfunktionell uterinblödning, oligomenorré och amenorré och rekommenderas i stället.

Blödning från livmodern klassificeras utifrån etiologisk orsak. Onormal blödning från livmodern definieras enligt tabellen nedan.

Onormal blödning från livmodern

Menstruationens längd

< 3 eller > 8 dagar

Ägglossning

utebliven, < 12 eller > 16 dagar före menstruation

Cykellängd

< 21 eller > 35 dagar 

Blödningsmängd

< 25 eller > 40 ml per cykel

Individuell variation menscykel

> 4 dagar

Definitionen av en akut onormal blödning är att den är riklig och kräver omedelbar åtgärd.

Kronisk onormal blödning från livmodern definieras som en blödningsrubbning som förelegat under de senaste sex månaderna.

Förekomst

Onormal blödning från livmodern är ett vanligt tillstånd hos kvinnor i fertil ålder. Exakta siffror saknas men prevalensen är högre än 20 %.

De två vanligaste typerna av blödningsrubbning är riklig menstruationsblödning och oregelbunden blödning. Prevalensen är högst i anslutning till menarche och hos kvinnor som närmar sig menopaus.

Orsaker

Orsaken till onormal blödning från livmodern brukar indelas i strukturella och icke-strukturella.

Strukturella orsaker till onormal blödning från livmodern är

  • polyp
  • adenomyos
  • leiomyom
  • malignitet och hyperplasi i endometriet och/eller i cervix.

Icke-strukturella orsaker till onormal blödning från livmodern är

  • koagulopati
  • ovariell dysfunktion 
  • endometriell orsak
  • iatrogen till exempel orsakat av läkemedelsbehandling
  • not otherwise classified, ovanliga eller dåligt definierade orsaker så som arteriovenösa missbildningar, hypertrofiskt myometrium eller defekt ärrbildning efter tidigare kejsarsnitt.

Ovanstående orsaker i punktform bildar akronymen PALM-COEIN.

Orsaker till olaga blödning från cervix eller vagina är

  • STI
  • andra infektioner 
  • malignitet särskilt cervixcancer
  • polyper
  • ektopi (körtelepitel lokaliserad utanför uterus).

Utredning

Symtom

Sparsam eller utebliven menstruation

Sparsam eller utebliven menstruation kan vara fysiologisk, orsakas av endokrinologisk rubbning eller sjukdom eller av läkemedelsbehandling (hormonell och icke-hormonell).

Mekanismen är ofta en rubbning av menstruationscykeln där ovulationen uteblir och blödningen blir anovulatorisk. Anovulatoriska blödningar är vanliga under åren efter menarche samt perimenopausalt. De karaktäriseras av att de är oregelbundna, ofta har längre intervall mellan blödningarna (oligmenorré) eller att menstruationen i perioder helt uteblir (amenorré). Blödningsmängden kan variera från liten till stor.

Även stress av något slag ger upphov till anovulation liksom läkemedel och droger som har hormonell påverkan.

Läkemedel och droger som kan ge sparsam eller utebliven menstruation är

  • hormonella preventivmedel, till exempel hormonspiral, p-spruta eller efter avslut av p-piller  
  • tamoxifen
  • neuroleptika 
  • antiepileptika
  • antidepressiva
  • antihypertensiva 
  • H2-blockare
  • opiater
  • kokain.

Några av läkemedlen ger en direkt hormonell effekt, andra påverkar menstruationen genom att ge en lindrig hyperprolaktinemi.

Även tidigare cytostatikabehandling liksom strålning mot bäckenregionen kan ge ovariell svikt med påverkan på menstruationerna.

Fysiologiska orsaker är:

  • viktminskning eller ätstörning
  • hård fysisk träning
  • psykosocial stress
  • hormonella förändringar vid tiden runt menarche
  • hormonella förändringar vid tiden runt menopaus.

Endokrinologisk rubbning eller sjukdom:

  • prolaktinom
  • polycystiskt ovariesyndrom (PCOS)
  • hypo- eller hypertyreos
  • bristfälligt reglerad diabetes.

Riklig oregelbunden blödning

En oregelbunden blödning kan bero på polyp, malignitet, ovariella problem såsom anovulation eller infektion. Anovulatoriska blödningar är vanliga.

Riklig regelbunden blödning

Regelbundna menstruationer innebär i regel att man har ägglossning. En riklig blödning beror då oftast på adenomyos, myom, koagulationsrubbning eller läkemedel.

Blödningen kan vara mycket riklig, durationen lång och frekvensen kort (mindre än 24 dagar).

Koagulopati ska misstänkas hos unga flickor (10–17 år) med rikliga blödningar. Vanligast är von Willebrands sjukdom, även andra koagulationsrubbningar förekommer men är mer ovanliga till exempel hemofili.

Hos kvinnor över 30 år ökar istället sannolikheten för att de rikliga blödningarna orsakas av myom, polyper eller kopparspiral.

Hos kvinnor i peri- eller postmenopausal ålder är den rikliga blödningen ofta hormonellt orsakad (ovulationssvikt) eller orsakad av myom. Risken för malignitet ökar också där endometriecancer kan ge riklig blödning.

Läkemedel som kan ge riklig blödning är

  • antidepressiva
  • antikoagulantia
  • acetylsalicylsyra
  • kopparspiral.

Blödning mellan cykliska blödningar

Mellanblödningar kan vara cykelbundna eller slumpmässiga:

  • Cykelbundna: Förekommer fysiologiskt som liten blödning i samband med ägglossning eller premenstruellt. 
  • Slumpmässiga: Misstänk STI. Blödningsrubbningar är relativt vanliga vid cervicit och salpingit. Andra orsaker är cervixpolyp, cervixdysplasi/malignitet, endometriecancer eller användning av hormonell antikonception eller spiral. Ektopi (körtelepitel lokaliserad utanför uterus) kan ge mellanblödning eller postkoital blödning.

Anamnes

Ta anamnes avseende

  • tidigare eller andra sjukdomar
  • symtom på ökad blödningsbenägenhet
  • menstruationsmönster, tid för menarche, tidigare graviditet och paritet
  • pågående graviditet
  • risk för sexuellt överförda infektioner
  • läkemedelsanvändning inkluderande hormonell antikonception, tidigare cytostatika- och/eller strålningsbehandling
  • symtom på hypo-/hypertyreos
  • sekretion från brösten
  • hereditet för gynekologiska sjukdomar, blödningsbenägenhet och tyreoideasjukdom
  • deltagande i cellprovskontroller och när senaste provtagningen var.

Vid gles eller utebliven menstruation ta även anamnes avseende viktnedgång, överdriven träning eller psykosocial stress.

Status

Allmänsomatiskt status:

  • allmäntillstånd
  • hjärta, hjärtfrekvens
  • blodtryck
  • bukpalpation
  • BMI
  • hud, eventuell hirsutism, akne eller atypiska blåmärken.

Gynekologisk undersökning:

  • inspektion vulva, vagina, cervix och perianalt
  • palpation av uterus och adnexa
  • inspektion av omgivande hud, till exempel sår, eksem, svampinfektion.

Riktat status:

  • tyreoideapalpation vid misstanke om hypo- eller hypertyreos
  • bröstundersökning vid uppgifter om sekretion från brösten
  • psykiskt status vid misstanke om till exempel depression eller psykosocial stress.

Handläggning vid utredning

Utredning och behandling av olika blödningsrubbningar styrs av kvinnans ålder, blödningsmönster och typ av eventuell antikonception.

Gör enligt följande:

  • Ta noggrann anamnes och utför gynekologisk undersökning.
  • Kartlägg blödningsmönstret.
  • Fastställ om möjligt blödningskälla.
  • Uteslut graviditet.
  • Provta frikostigt avseende sexuellt överförda infektioner.
  • Provta frikostigt avseende tyreoideasjukdom, både hypo- respektive hypertyreos kan ge blödningsrubbningar.
  • Uteslut anemi vid rikliga och/eller långdragna blödningar.
  • Överväg kontroll av prolaktin vid nytillkommen amenorré eller vid sekretion från bröstkörtlarna.

Alarmsymtom som ska föranleda remiss till specialiserad gynekologisk vård är

  • postmenopausal blödning
  • kontaktblödning
  • olaga blödning hos kvinna med tidigare anamnes på gynekologisk malignitet.

Andra tillstånd som ska föranleda remiss till specialiserad gynekologisk vård är

  • riklig regelbunden menstruation som inte svarat på sedvanlig behandling
  • otillräcklig effekt vid behandling av anovulatorisk blödning
  • otillräcklig behandlingseffekt av onormal blödning under pågående antikonception
  • primär amenorré.

Indelningen av onormal blödning från livmodern enligt PALM-COEIN förutsätter undersökning med vaginalt ultraljud vilket inte är tillämpligt i primärvård. Dock är den initiala kartläggningen av blödningen till stor hjälp för vidare handläggning.

Provtagningar

Följande prover kan vara aktuella:

  • graviditetstest
  • hemoglobin (Hb) – vid rikliga och/eller frekventa blödningar bör anemi uteslutas
  • tyreoideastimulerande hormon (TSH) – bör kontrolleras frikostigt då både hypo- och hypertyreos kan orsaka blödningsrubbningar
  • STI-provtagning bör erbjudas
  • prolaktin – provtagning kan övervägas vid nytillkommen utebliven menstruation liksom vid sekretion från bröstkörtlarna
  • cellprov – provtagning kan övervägas.

Undersökningar

Endometriebiopsi görs hos gynekolog.

Bilddiagnostik

Ofta behöver vaginalt ultraljud göras för att kartlägga orsaken till blödningsrubbningen. Det utförs inom specialiserad vård.

Differentialdiagnoser

Differentiadiagnoser är

  • graviditetsrelaterade blödningar
  • postmenopausal blödning
  • prematur menopaus
  • primär amenorré.

Övriga orsaker till olaga gynekologisk blödning såsom STI och malignitet utgör etiologiska orsaker.

Behandling

Handläggning vid behandling

Vid utredning av onormal blödning från livmodern har vaginal ultraljudsundersökning en central roll och bör nästan alltid utföras. För detta hänvisas till gynekolog.

I följande situationer kan man initialt avstå från att utföra vaginal ultraljudsundersökning och som läkare inom allmänmedicin behandla patienten på följande sätt förutsatt normal gynekologisk undersökning:

  • Onormal blödning från livmodern hos en ung kvinna som antas beror på p-piller, annat hormonellt preventivmedel eller spiral. Byt antikonceptionsmetod och utvärdera. Om behandlingseffekten är otillräcklig efter tre månader bör kvinnan remitteras till specialiserad gynekologisk vård.
  • Onormal blödning från livmodern som antas bero på anovulatorisk blödning: Behandla med cykliskt gestagen i 2–3 cykler. Är behandlingseffekten otillräcklig därefter bör kvinnan remitteras till specialiserad gynekologisk vård.
  • Vid riklig regelbunden menstruationsblödning med normalstor uterus utan avvikande palpationsfynd: Behandla med till exempel tranexamsyra, järnsubstitution eller hormonell behandling i 2–3 cykler. Vid otillräcklig behandlingseffekt bör patienten remitteras till specialiserad gynekologisk vård.

Behandlingsval

Läkemedelsbehandling

Sparsam eller utebliven menstruation

Om orsaken till sparsam eller utebliven menstruation bedöms vara användning av hormonellt preventivmedel kan byte av antikonception ske om regelbundna blödningar eftersträvas.

P-spruta ger ofta amenorré och hormonspiral ger ofta sparsamma blödningar. Kombinerade p-piller ger en kontrollerad regelbunden blödning.

Om orsaken till sparsam eller utebliven menstruation bedöms vara fysiologisk prova gestagenbehandling i 2–3 cykler.

Börja med gestagen, till exempel medroxiprogeste­ron eller noretisteron 5 mg 2 gånger per dag i 10 da­gar (räknas som dag 16–25). Blödningen bör komma inom några dagar efter avslutad behandling, första blödningsdagen räknas som dag 1. Behandlingen kan upprepas i några cykler där man nästa gång startar behandlingen dag 16.

Är orsaken viktminskning, ätstörning, extensiv fysisk träning eller annan stress måste dessa orsaker adresseras.

Primär amenorré handläggs och behandlas av gynekolog.

Riklig oregelbunden blödning

Där den rikliga oregelbundna blödningen bedöms vara orsakad av anovulatoriska blödningar kan behandling provas i 2–3 cykler. Om effekten är otillräcklig ska kvinnan utredas vidare.

För att avbryta pågående riklig blödning används behandling med cykliskt gestagen.

Börja med gestagen, till exempel medroxiprogeste­ron eller noretisteron 5 mg 2 gånger per dag i 10 da­gar (räknas som dag 16–25). Blödningen upphör troligen efter några dagar och återkommer några dagar efter avslutad behandling. Upprepa i ytterli­gare två cykler där behandlingen startar dag 16 räknat från den senaste blödningens start.

Behandling med tranexamsyra kan användas för att minska blödningsmängden. Patienten kan dosera efter behov: 1–1,5 g x 3–4 gånger per dygn (maxdos 6 g/dygn).

För att på längre sikt behandla anovulatoriska rikliga blödningar används behandling med kombinerade p-piller, förutsatt att kontraindikationer inte föreligger. Behandlingen minskar blödningsmängden ofta med 40–50 % och ger ofta en god blödningskontroll.

Riklig regelbunden blödning

Användning av kopparspiral kan vara orsaken till rikliga blödningar.  Prova nedanstående behandling med tranexamsyra och NSAID. Om det är otillräckligt överväg spiralextraktion. Utvärdera några månader efter spiralextraktionen, om besvären kvarstår bör andra orsaker till den rikliga blödningen utredas.

Behandling med tranexamsyra:

  • Tranexamsyra är en fibrinolyshämmare som kan tas under de blödningsrikaste dagarna (ofta 3–4 dagar) för att minska blödningsmängden.
  • Patienten kan dosera efter behov: 1–1,5 g 3–4 gånger per dygn (maxdos 6 g per dygn).
  • Tranexamsyra kan kombineras med NSAID förutsatt att patienten inte har en koagulationsrubbning.

Behandling med NSAID:

  • NSAID kan tas under de blödningsrikaste dagarna (ofta 3–4 dagar) för att minska blödningsmängden och menssmärtan.
  • Rekommenderade NSAID är ibuprofen och naproxen i full rekommenderad dygnsdos under 4–5 dagar med start vid blödningsdebut.

Behandling med hormonspiral:

  • Levonorgestrel utgör den mest effektiva medicinska behandlingen och är förstahandsval vid hormonell behandling.

Annan gestagenbehandling:

  • Ytterligare gestagen behandling finns att tillgå vid behov men dessa alternativ kan ha en sämre biverkningsprofil.

Kirurgisk behandling

Gynekologiska blödningsrubbningar är en vanlig orsak till gynekologisk kirurgi. Många orsaker till onormal blödning från livmodern kan åtgärdas med hysteroskopisk kirurgi.

Kirurgiska behandlingar som kan bli aktuella är till exempel endometrieablation, hysterektomi, enukleation av myom, operation av polyper.

Radiologisk behandling med embolisering förekommer också men är mer ovanligt.

Komplikationer

Komplikationer

Långvarig anovulation ökar risken för endometriecancer. Dock medför inte anovulation orsakad av kombinerade p-piller eller låga östrogenhalter ökad risk för endometriecancer.

Anovulation påverkar också fertilitet.

Långdragna och/eller rikliga blödningar ökar risken för anemi.

Om innehållet

Nationellt innehåll

Godkänt:

2024-01-30

Hitta på sidan