Våt åldersförändring i gula fläcken (våt AMD)

Anti-VEGF-behandling inleds vanligen med månatliga läkemedelsinjektioner.

Kontroller och behandling bör fortsätta så länge ögat har kvarvarande synfunktion: avståndssynskärpa ≥ 0.1 (≥ 35 bokstäver ETDRS) och/eller närsynskärpa ≤ 24 punkter, i samråd med patienten, och så länge det bedöms sannolikt att behandlingen bidrar till att livskvaliteten bibehålls eller förbättras.

Viktigast vid uppföljningskontroller är OCT, eftersom behandlingen styrs huvudsakligen av aktivitetstecken på OCT. Synskärpa bör kontrolleras regelbundet minst årligen för att säkerställa att patienten har nytta av behandlingen samt för att följa behandlingsresultat.

Den enskilda kliniken ska välja modell för hur behandling med anti-VEGF-läkemedel ska ges efter de inledande månatliga injektionerna (behandlingsregim):

Oavsett behandlingsstrategi ska kliniken säkerställa att patienterna erbjuds anti-VEGF-behandling i rätt tid, tillräckligt ofta och tillräckligt länge för att bevara så bra synfunktion som möjligt under patientens återstående livstid. Sjukdomens allvarlighetsgrad varierar stort mellan individer, och man bör ha ett system för att individanpassa behandlingen.

Behandling enligt treat-and-extend innebär att anti-VEGF ges vid varje planerat besök på ögonkliniken, men att kontroll och behandling sker med successivt ökande tidsintervall så länge inga tecken på sjukdomsaktivitet ses. Vanligtvis utökas intervallet med 2 veckor i taget, men det finns vetenskapligt stöd för att öka behandlingsintervallet med 4 veckor (15)(18). Intervall mellan behandlingar kan vara upp till 24 veckor eller längre. När fungerande behandlingsintervall identifierats för en patient, kan behandling fortsätta 3–6 gånger med detta intervall utan mellanliggande kontroller. Denna regim är proaktiv, har i studier visat bra behandlingseffekt samt är mindre resurskrävande jämfört med vid behovs-behandling med månatliga kontroller (PRN). Behandling enligt treat-and-extend är för närvarande den vanligaste regimen i Sverige.

Behandling enligt observe-and-plan innebär att efter att ödemfrihet uppnåtts i gula fläcken efter de inledande månatliga anti-VEGF-injektionerna kontrolleras synskärpa och OCT var 4:e vecka. När tecken till sjukdomsaktivitet återkommer fortsätter anti-VEGF-behandlingen enligt treat and extend-modellen med detta behandlingsintervall minskat med 2 veckor (19).

Fast regim innebär injektionsbehandling med fasta tidsintervall.

Vid-behovs-behandling (pro re nata, PRN) innebär kontroll av synskärpa och fotografering av gula fläcken med OCT var 4:e vecka och behandling med anti-VEGF vid tecken på sjukdomsaktivitet i form av försämrad synskärpa, tillkomst av blödning eller ökande svullnad i gula fläcken på OCT. Denna regim är reaktiv och har i studier visat bra behandlingseffekt men är resurskrävande (15) och medför i praktiken risk för underbehandling.

Månatlig behandling innebär injektion av anti-VEGF 1 gång/månad (5)(12). Denna regim har visat sig ha mycket god effekt men är också resurskrävande och svår att genomföra i klinisk vardag. Kontinuerlig månatlig behandling ger högre kumulativ risk för allvarliga injektionsbiverkningar. Denna behandlingsregim rekommenderas ej.

Varje klinik bör ha en lokal instruktion där vald behandlingsstrategi är definierad. Behandling enligt treat-and-extend samt enligt observe-and-plan innebär individuellt anpassad proaktiv behandling, minskad risk för underbehandling och rekommenderas som behandlingsstrategier.

Vid suboptimalt behandlingsresultat med ett anti-VEGF-preparat finns risk för bestående synförlust och läkemedelsbyte rekommenderas. Suboptimalt behandlingsresultat definieras som förekomst av kvarvarande synhotande intra- och/eller subretinalt ödem i makulaområdet trots injektioner var fjärde vecka.

Vid kraftig försämring med exempelvis stor makulablödning eller kraftigt ökat ödem förkortas behandlingsintervallet till 4 veckor. Annan behandling (vitrektomi/gas/tPA) bör övervägas.

Komplikationer till anti-VEGF-behandling är huvudsakligen injektionsrelaterade, såsom irritation, rodnad, ytligt sår på hornhinnan, blödning i bindehinnan, intraokulär blödning, intraokulär inflammation, förhöjt intraokulär tryck, intraokulär infektion (endoftalmit).

Endoftalmit är den allvarligaste komplikationen. Incidensen av endoftalmit är 1:2 000–3 000 glaskroppsinjektioner (4)(20). För individen innebär varje injektion kumulativt ökad risk för endoftalmit. Diagnostisering och behandling av endoftalmit avhandlas i ett separat kunskapsstöd ”Handläggning av bakteriell endoftalmit”.

I godkännandestudien HAWK för brolucizumab noterades incidensen uveit och irit 4,4 procent (21)(22) (23)och efter godkännandet har det rapporterats fall av allvarlig intraokulär inflammation och ocklusiv retinal vaskulit efter behandling med brolucizumab. Vid användning av brolucizumab bör patientinformation ges och särskilda kontroller planeras in, för detaljer se separat rekommendation från Medicinska retinaklubben .