vardgivare-ostergotland

Region Östergötland

För vårdgivare

Traumatisk hjärnskada (THS) — uppföljning och rehabilitering vid lätt THS hos barn och ungdom

Nationellt kliniskt kunskapsstöd

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Initial uppföljning, bedömning av risk för allvarlig komplikation och utredning av hur konsekvenserna påverkar aktiviteter och delaktighet kan ske hos specialistläkare i pediatrik eller i primärvård.

Remissrutiner

Vid akutbesök för lätt THS bör man ta ställning till remiss för vidare uppföljning, till exempel vid betydande symtom i akutförloppet eller om medicinsk bakgrund eller andra faktorer i anamnesen indikerar behov för uppföljning. Om ingen remiss för uppföljning skrivs, ges information om var man kan ta kontakt vid utebliven förbättring.

Vid kvarstående besvärande symptom, funktionspåverkan och påverkan på aktivitetsförmågan efter att relevanta åtgärder givits bör patienten remitteras till en fördjupad bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga, ofta en teambaserad bedömning i team med särskild kompetens inom hjärnskaderehabilitering.

Ställningstagande till behov av utvidgad bedömning hos team eller profession med kompetens inom hjärnskaderehabilitering bör göras efter 1–3 månader.

Omfattning av kunskapsstödet

Denna kliniska vägledning innehåller övergripande råd och vägledande kommentarer och är ett komplement till Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp traumatisk hjärnskada. Vägledningen beskriver åtgärder som är lämpliga att beakta eller utföra vid uppföljning och rehabilitering av barn och ungdomar från 6 månaders ålder upp till 18 år som drabbats av lätt traumatisk hjärnskada. Den kliniska vägledningen beskriver inte åtgärder som ska ske vid akutbesök på skadedagen eller närmast påföljande dagar.

Den kliniska vägledningen har tagits fram av den nationella arbetsgrupp som är tillsatt för att upprätta personcentrat och sammanhållet vårdförlopp traumatisk hjärnskada. Vårdförloppet är ett samarbete mellan flera nationella programområden (NPO): NPO nervsystemets sjukdomar, NPO Rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin, NPO Barns och ungdomars hälsa, NPO Akut vård och Nationella primärvårdsrådet. Arbetet har förankrats kontinuerligt med en ledningsgrupp bestående representanter från respektive NPO.

I dag saknas nationella vårdprogram och nationella riktlinjer för traumatisk hjärnskada. Underlaget till rekommendationerna i detta dokument består av beprövad klinisk erfarenhet framtaget i konsensus av den multiprofessionella nationella arbetsgruppen (NAG) för traumatisk hjärnskada.

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp traumatisk hjärnskada beskriver åtgärder och behov av samordning av åtgärder i det akuta förloppet och vid uppföljning av traumatisk hjärnskada vid alla svårighetsgrader och alla åldrar från sex månaders ålder och uppåt. 

Andra relaterade kunskapsstöd

Om hälsotillståndet

Definition

Traumatisk hjärnskada (förkortning THS på svenska, på engelska traumatic brain injury, TBI) orsakas av direkt eller indirekt våld mot huvudet. Exempel på direkt våld är fallolyckor, slag och penetrerande skador. Exempel på indirekt våld är rotationsvåld utan kollision och tryckvågor.

Traumatisk hjärnskada delas in i svårighetsgrader grundat på medvetandegrad och motorik i det akuta skedet enligt Glasgow coma scale (GCS) för vuxna, alternativt Reaction level scale (RLS-85) som kan översättas till GCS. För barn under två år bör pediatrisk GCS-skala användas.

Denna gradering gäller den initiala svårighetsgraden och har utvecklats för att bedöma risk för livshotande förlopp i tidigt skede. Graderingen har viss, men inte fullständig koppling till svårighetsgraden av funktionspåverkan, aktivitets- och delaktighetsinskränkningar senare i förloppet.

Lätt traumatisk hjärnskada utgör majoriteten (80–95%) av alla traumatiska hjärnskador.

Med tidig information, planerad uppföljning och rehabilitering vid behov förbättras utfallet ytterligare och risk för långvariga konsekvenser minskar. För att uppnå bästa effekten av rehabiliteringsinsatserna så bör besvären identifieras och hanteras i ett så tidigt skede som möjligt.

Diagnoskriterier

Lätt traumatisk hjärnskada inkluderar hjärnskakning och definieras enligt följande:

En initial Glasgow Coma scale score (GCS) 14—15, eller reaction level scale score/RLS 85 1—2. Utöver detta minst ett av följande symtom:

  • kortvarig, högst 30 minuter, övergående medvetslöshet 
  • amnesi, före eller efter traumat, som mest 24 timmar
  • förändring av status vid olyckstillfället, till exempel desorientering, förvirring, känsla av att vara omtöcknad
  • övergående fokala neurologiska symtom
  • datortomografiundersökning (DT hjärna) kan ha varit utan fynd eller kan ha påvisat mindre intrakraniella skador eller blödningar, som inte kräver kirurgi eller särskild uppföljning.

Hjärnskakning inkluderas i begreppet lätt THS, men om “hjärnskakning” används ställs diagnosen antingen vid klinisk undersökning eller om genomförd DT hjärna är utan fynd.

Konsekvenserna av en traumatisk hjärnskada, vilken påverkan på funktion, aktivitet och delaktighet som föreligger kan på ett systematiskt sätt beskrivas enligt internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF (International classification of functioning, disability and health).

Förekomst

Lätt traumatisk hjärnskada utgör majoriteten (80–95 %) av alla traumatiska hjärnskador. Inom barngruppen tillfrisknar 70–80 % inom 1–3 månader.

Sjukdomsförlopp

Det är en stor individuell variation i förloppet efter lätt THS och därmed variation i vilka frågeställningar och åtgärder som blir aktuella vid uppföljning. Ålder, skolsituation, fritidsintressen och aktiviteter som innebär risk för ny skada är exempel på sådana faktorer.

De flesta med lätt traumatisk hjärnskada återhämtar sig bra men en del kan få långvariga besvär och för vissa kan det påverka vardagen väsentligt.

Några faktorer ökar risken för långdragna besvär efter hjärnskakning hos barn och ungdomar och kan vara vägledande vid planering av uppföljning:

  • personer med hög symptomskattning i akutskedet
  • tidigare hjärnskakningar
  • tidigare kognitiva svårigheter
  • inlärningssvårigheter
  • neurologiska tillstånd
  • neuropsykiatriska eller psykiatriska tillstånd
  • tidigare förekomst av de besvär som utgör vanliga hjärnskakningssymptom
  • familjeförhållanden eller nätverk med hög stress.

Hos personer som utvecklar längre kvarstående symtom efter lätt traumatisk hjärnskada har forskning och klinisk erfarenhet visat att besvären efter hand ofta domineras av ett, ibland flera i kombination, symtomkomplex:

  • huvudvärk
  • vestibulära symtom
  • kognitiva svårigheter och mental uttröttbarhet
  • okulomotoriska besvär
  • emotionella symtom.

Tilläggssymptom som kan bidra till att modifiera och förstärka ovanstående:

  • sömnsvårigheter
  • halsryggs-/nackbesvär.

Målsättningen med information och rehabiliteringsinsatser är att barnet eller ungdomen och vårdnadshavarna får kunskap om symtomen och hur anpassning kan underlätta för aktivitet och delaktighet i vardagen.

Vid uppföljning bör diagnosen verifieras, allvarlig komplikation uteslutas och eventuell samsjuklighet identifieras. Därefter ska fokus vara att bekräfta, lugna, informera och förklara symptom samt öka kunskap om hur symptom och besvär kan minskas. Generellt bör rehabiliteringens fokus, näst efter information, vara att behandla och hantera de mest framträdande symptomen.

Dominerande symptom bör vägleda åtgärder och eventuellt vilken profession som kan vara aktuell att koppla in. I det tidiga skedet kan fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator, logoped eller psykolog (vid behov med kompetens inom hjärnskaderehabilitering) bli aktuell för hjälp att hantera de subakuta symptomen. Bedömning och planering inför återgång i förskola/skola och fritidsaktiviteter behöver beaktas i tidigt skede.

I ett senare skede kan samordning av flera professioners bedömningar och insatser behövas. De patienter som får komplexa och långvariga besvär behöver en teambaserad bedömning och rehabilitering.

Utredning

Med läkarbesök menas här uppföljande läkarbesök efter lätt traumatisk hjärnskada där man vanligtvis tidigare har sökt vård vid ett akutbesök vid skadetillfället. Texten syftar således inte på akutbesök som görs på skadedagen eller under närmast påföljande dagar. Åtgärder som ska göras i det akuta skedet beskrivs i Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp traumatisk hjärnskada.

Läkarbesöket föranleds antingen av tidig remiss (efter akutbesök) eller på initiativ av barnet eller ungdomen och vårdnadshavare om symptom kvarstår eller har tillkommit efter 4—6 veckor.

Syftet med läkarbesöket är att följa upp eventuella medicinska frågor samt att identifiera kvarstående eller nytillkomna symptom, svårigheter i funktion, aktivitet och delaktighet i vardagen efter traumat. Uppföljande läkarbesök kan, beroende på lokala och regionala förhållanden, ske i primärvård, på barnläkarmottagning eller vid specialistmottagning, där några har ett rehabiliteringsuppdrag för barn och ungdomar.

Upplägget och innehållet på läkarbesöket anpassas till om det sker i ett subakut skede eller i ett senare skede. Innehållet i läkarbesöket i öppenvård behöver också anpassas till patientens aktuella symptom och hur återhämtning har skett. Beroende på aktuell symptombild tas ställning till vilka rehabiliteringsinsatser som kan bli aktuella.

Nedan följer förslag om anamnestiska uppgifter, status och utredningar samt råd/behandling som kan vara aktuella vid uppföljande läkarbesök i öppenvård. Uppföljningen kan gärna göras tillsammans med sjuksköterska eller annan profession från rehabiliteringsteam.

Besöket bör resultera i en rekommendation för fortsatt egenvård alternativt remiss till rehabiliteringsinsatser.

Anamnes

Bakgrundsfaktorer

Bedöm om kriterier för lätt traumatisk hjärnskada är uppfyllda genom att fråga om skadetillfället, tidpunkt, skademekanism, eventuell medvetslöshet och/eller amnesi.

Fråga barnet eller ungdomen och vårdnadshavare om:

  • eventuella tidigare eller aktuella sjukdomar, tidigare skalltrauman, traumatiska hjärnskador och andra diagnoser
  • idrottsanamnes, till exempel kontaktidrott eller intensitet i träning
  • eventuella läkemedel som barnet eller ungdomen tar
  • förekomst av alkohol eller droger.

Vanliga symtom och funktionsbesvär

Fysiska symtom

Fråga barnet eller ungdomen om symtom över tid från skadetillfälle, kvarstående eller nytillkomna symptom i den subakuta fasen, såsom:

  • klagar över huvudvärk
  • verkar ha, eller klagar över yrsel
  • har problem med balansen
  • har ett förändrat rörelsemönster
  • är känslig för ljus
  • är känslig för ljud
  • klagar över illamående
  • upplever suddig syn eller dubbelseende, till exempel vid läsning
  • har symptom vid pulshöjande aktiviteter.
Kognitiva symtom/svårigheter

Fråga barnet eller ungdomen om symtom över tid från skadetillfället, kvarstående eller nytillkomna symtom i den subakuta fasen, såsom:

  • svårt att koncentrera sig
  • svårigheter med minnet
  • svårt att komma i gång med att göra saker
  • beter sig eller verkar vara omtöcknad
  • blir förvirrad av uppmaningar eller uppgifter
  • talar osammanhängande eller har svårt att förstå vad andra säger
  • svarar långsammare på frågor
  • verkar tänka långsammare.
Emotionella symtom

Fråga barnet eller ungdomen om symtom över tid från skadetillfället, kvarstående eller nytillkomna symtom i den subakuta fasen, såsom:

  • lättirritabel
  • mer känslosam än vanligt
  • nedstämd
  • orolig/nervös
  • ångest, depressionssymptom eller andra emotionella symptom.
Trötthet, sömn

Fråga barnet eller ungdomen om symtom över tid från skadetillfället, kvarstående eller nytillkomna symtom i den subakuta fasen, såsom:

  • mer trött eller lätt uttröttbar
  • ett ökad sömnbehov
  • insomningssvårigheter
  • dåsig
  • känslig för mycket stimuli, till exempel för ljud, ljus eller synintryck
  • humörförändringar.
För det yngre barnet

Fråga om eventuella nytillkomna beteendeförändringar hos barnet:

  • söker oftare tröst hos förälder eller gosedjur
  • sover oroligare
  • mer rädd för att vara ensam
  • gråter mer
  • tillfällig tillbakagång i utvecklingen, till exempel går från att vara torr till att behöva blöja.

Aktivitet och delaktighet

Fråga om hur symtom efter skadetillfället påverkar aktivitet och delaktighet i vardagen som:

  • lek, aktivitet och umgänge i hemmet och på förskola eller skola
  • skolarbete
  • fysisk aktivitet och träning
  • vilka situationer eller faktorer som ökar respektive lindrar symtom.

Personliga faktorer

Bedöm barnet eller ungdomens och vårdnadshavarens medvetenhet och acceptans för nuvarande situation samt hantering av symtom. Bedöm även behov av stöd för att genomföra åtgärder för att hantera eller lindra symtom.

Omgivningsfaktorer

Vilka anpassningar har gjorts i hemmet och i förskolan eller skolan? Bedöm om behov finns av kortare vistelsetid förskola eller skola, anpassningar av miljön eller hjälpmedel som kan dämpa ljus- och ljudintryck. Bedöm även om pedagogiska anpassningar behövs.  

Exempel på anpassningar kan vara skriftlig information om anpassning av eller skala ner skoluppgifter, arbeta i korta pass, planerade pauser, möjligheter att arbeta i lugn miljö, hjälp med struktur och planering, anpassning av läxmängd, eventuellt bildstöd som kan användas vid muntlig information/kommunikation med omgivningen.

Bedöm om det finns tecken på, eller risk för, våldsutsatthet. Uppmärksamma om aktuell skadebild rimligt överensstämmer med det uppgivna traumat samt eventuell anamnes på tidigare skador eller trauma.

Status

I undersökningen inkluderas:

  • riktat neurologiskt status, med bedömning avseende yrsel och balans, syn, ögonmotorik
  • blodtryck, puls, eventuellt ortostatiskt prov
  • eventuell skelettskada, undersökning av halsrygg vid nackbesvär
  • översiktlig bedömning av psykiskt status
  • övrig status vid behov.

Handläggning vid utredning

Alla med traumatisk hjärnskada ska ha genomgått en initial bedömning av läkare, dels för att utesluta allvarlig komplikation, dels för att säkerställa rätt diagnos och ta ställning till om det föreligger andra sjukdomar eller tillstånd som behöver beaktas. Vid uppföljningen bedöms symptom och hur rekommendationer för anpassning följs av barnet eller ungdomen, vårdnadshavare och förskola eller skola samt hur eventuell samsjuklighet inverkar på symptom. Beakta även fritidsaktiviteter och behov för information och anpassning av till exempel träning/sportutövning.

Därefter planeras, beroende på symtombild, uppföljning hos aktuell yrkesprofession eller remiss till specialiserad teambaserad rehabilitering.

Det aktuella rehabiliteringsbehovet bedöms individuellt utifrån symptom och individens övriga behov och innefattar åtgärder från information om skadan och råd om egenvård till rehabiliteringsutredning eller rehabilitering i team. Information bör inkludera faktorer som kan påverka risk för försämring eller långdragna besvär, till exempel i kombination med samsjuklighet eller annan sårbarhet.

Upplägget och innehållet på läkarbesöket behöver anpassas till om det sker i ett subakut skede eller i ett senare skede. Innehållet i läkarbesöket i öppenvård behöver också anpassas till patientens aktuella symtom och hur återhämtning har skett. Beroende på aktuell symptombild tas ställning till vilka rehabiliteringsinsatser som kan bli aktuella.

Det aktuella rehabiliteringsbehovet bedöms individuellt utifrån på symtom och individens övriga behov och innefattar åtgärder från information om skadan och råd om egenvård till rehabiliteringsutredning eller rehabilitering i team. Information bör inkludera faktorer som kan påverka risk för komplikationer eller långdragna besvär, till exempel kombination med samsjuklighet eller annan sårbarhet.

Se sammanfattning av vanliga symtom och hur de kan minskas i följebrev och i broschyren Hjärnskakning – vägledning för återgång till aktivitet och skola (länk nedan). Målet med åtgärderna är att kunna bidra till att barnet eller ungdomen så långt som möjligt ska kunna återgå till skola, utbildning och tidigare aktiviteter.

Provtagningar

Baserat på anamnestiska uppgifter och fynd i status bedöm om det finns behov av utredning med blodprover avseende samsjuklighet eller faktorer som bidrar till symptom, till exempel kontroll av thyreoideaprover och blodstatus.

Undersökningar

Baserat på anamnestiska uppgifter och fynd i status bedöm behov av bilddiagnostik eller om indikation för ytterligare bilddiagnostik föreligger, om tidigare bildundersökning är utförd i akutförloppet.

Val av bildgivande teknik är beroende av:

  • den kliniska frågeställningen
  • grad av trauma
  • skademekanism
  • tidpunkt.

Behandling

Vid lätt traumatisk hjärnskada bör fokus i första hand vara att informera, lugna och validera samt att förklara och resonera kring bakomliggande och bidragande orsaker till symptomen. Det är bra att beskriva förväntat förlopp, öka kunskap om hur besvär kan förebyggas och minskas och resonera om förväntad prognos. Generellt bör rehabiliteringens fokus, näst efter information, vara att behandla och ge råd i hur barnet eller ungdomen själv med stöd av vårdnadshavare kan hantera de mest framträdande symptomen.

Ge muntlig och skriftlig information om:

  • hur symptom kan minskas
  • rekommendationer för återgång till skola och aktivitet
  • vart vårdnadshavarna vänder sig om de inte märker en tydlig minskning av symptom, eller om symptomen varar längre än fyra till sex veckor.

Se broschyren Hjärnskakning hos barn och ungdomar – vägledning för återgång till aktivitet och skola. Säkerställ att vårdnadshavarna har tillgång till denna information. Det är en fördel om broschyren även delas ut till skolan och till eventuell idrottstränare eller annan fritidsledare.

Ge för individen anpassade råd om:

  • fysisk aktivitet, inkludera även eventuella restriktioner för belastning och träning avseende andra skador eller sjukdomar och för att förebygga ny skada
  • aktivitetsbalans och stimulisanering för att hantera besvär med mental uttröttbarhet
  • skärmaktivitet; måttlig användning av skärmaktivitet rekommenderas (behöver ej avstå helt efter initial vila)
  • återgång till och deltagande i samspel med jämnåriga i skola, med råd om pauser och anpassningar kring kognitiva symptom och uttröttbarhet, skriv intyg vid behov
  • återgång till kontaktidrott och högintensiv idrott.

Bedöm, baserat på anamnestiska uppgifter och fynd i status, om det finns behov av:

  • behandling mot smärta eller sömnstörning – initiera vid behov läkemedelsbehandling eller remittera till psykolog, fysioterapeut, arbetsterapeut, sjuksköterska, kurator
  • remiss till annan medicinsk specialitet eller vårdgivare för utredning och behandling, till exempel barnneurolog, barnpsykiater, ögonläkare, ÖNH-läkare
  • kontakt med eller information till elevhälsoteamet
  • att initiera åtgärder avseende våldsutsatthet eller missbruk, kontakt med socialtjänst.

Handläggning vid behandling

Bedömningar och åtgärder

Beakta risk för ny skada och informera om hjärnans känslighet vid nytt trauma, framförallt under pågående symptom. Hänvisa vid behov till fysioterapeut för bedömning av anpassning av och råd kring fysisk aktivitetsnivå samt utvidgade tester av balans.

Upprepa information om generellt god prognos och hur symptom kan lindras. Gå igenom vilken del av informationen de tror kan bli användbar.

Vid märkbar oro hos barn, ungdom eller vårdnadshavare, ge råd om hur oro kan minskas. Hänvisa till psykolog eller kurator vid behov.

Bedöm om det finns behov av teambaserad rehabiliteringsutredning och rehabilitering eller monodisciplinär bedömning och åtgärd av fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator, logoped eller neuropsykolog/psykolog och/eller specialpedagog.

Information och intyg

Ge information om råd avseende återgång till förskola eller skola. Utfärda vid behov intyg till skola och vid behov tränare och till ledare. Ta ställning till och utfärda vid behov intyg till Försäkringskassan (TFP).

Rehabilitering

Rehabilitering

Rehabilitering vid kvarstående besvär

Om barn/ ungdom söker rehabilitering utan att ha bedömts av läkare bör bedömning av läkare utföras så snart som möjligt. Rätt diagnos är viktigt att ställa för att relevanta insatser ska kunna erbjudas. Kartläggning av symptom från skadan fram till aktuell bedömning samt hur samsjuklighet påverkar symptomen är av värde för att kunna erbjuda adekvata insatser.

En personcentrerad bedömning av nedsättningar och rehabiliteringsbehov efter en traumatisk hjärnskada kan ske enligt International classification of functioning and health (ICF). Det är viktigt att utreda och beskriva eventuell påverkan på funktion, aktivitet och på delaktighetsnivå som har uppkommit efter traumat eller skadetillfället. Fokusera på individens fungerande i olika vardagssituationer och identifiera eventuella hinder i aktivitetsutförandet kopplat till nedsatta funktioner eller hinder i omgivningen.

Utredning och bedömning

Nedan följer områden som är av vikt att beakta efter en lätt traumatisk hjärnskada. Låt symptomen avgöra vilka professioner som är aktuella för att utreda, informera och behandla.

Kognition

En lätt traumatisk hjärnskada medför ofta negativ påverkan på kognitionen. Bedöm mental processhastighet, arbetsminne, mental uttröttbarhet. Bedöm nuvarande funktion i jämförelse med funktion före skadetillfället.

Kartlägg symtom i situationer med krav på:

  • arbetsminne, till exempel huvudräkning, kapacitet att följa med i muntliga genomgångar av nya kunskapsområden i skolan
  • mental processhastighet, till exempel arbete under tidspress
  • mental uttröttbarhet, till exempel förmåga till uthållighet och fokus i stimulirik miljö.

Vid behov genomförs en neuropsykologisk utredning av kognitiv funktion, till exempel vid komplex symtombild eller då rådgivning baserade på beskrivna symptom inte räcker. En neuropsykologisk utredning är även ett viktigt underlag vid försäkringsfrågor.

Inkludera vid behov även generell kognitiv nivå, uppmärksamhet, inlärning och minne, språk, kommunikativ delaktighet samt spatial och exekutiv funktion.

Bedöm medvetenhet hos barnet eller ungdomen och vårdnadshavaren om symptom efter skada, vilka besvär symptomen ger i vardagen och hur besvär kan förebyggas.

Mental uttröttbarhet

En lätt traumatisk hjärnskada medför ofta ökad mental uttröttbarhet. Bedömning av mental uttröttbarhet sker i anamnes, med screeninginstrument, under testning och i aktivitetsbedömningar. PedsQL multidimensional fatigue scale (länkad nedan) rekommenderas internationellt som screeninginstrument och finns översatt till svenska.

Identifiera aktiviteter och miljöer som upplevs ta energi, respektive ge, återhämtning. Kartlägg hur energi respektive mental uttröttbarhet är kopplat till tidpunkt på dagen samt dag i veckan som skoldag kontra ledig dag. Ta ställning till om tidigare respektive nuvarande behov och vanor för återhämtning har förändrats.

Bedöm om mental uttröttbarhet medför ett försämrat funktions- och aktivitetsutförande för barnet eller ungdomen.

Registrering av aktivitet under varje timme i en veckas tid ger en visuell överblick som kan underlätta diskussion, användas vid uppföljning och för att utvärdera effekt av åtgärder. För yngre barn kan även aktivitet beskrivas som en färg i ett trafikljus där grönt står för bra funktion och rött för sämre funktion.

Sömn

Kartlägg tidigare sömnmönster vad gäller insomning, sömnkvalitet och uppvaknande i förhållande till sömnmönster efter skadetillfälle. Kartlägg även tidigare sömnhygien vad gäller kvällsrutiner och nedvarvning inför natten och om det förändrats efter skadan.

Känslomässiga och beteendemässiga förändringar

Många barn och ungdomar får ökade humörsvängningar. Bedöm ökad förekomst av humörsvängningar och konsekvenser därav i vardagsmiljön. Bedöm tillsammans med barnet eller ungdomen och dess vårdnadshavare tidpunkter, ork, miljöer och aktiviteter som triggar humörsvängningar. Kartlägg hur kognitiv och fysisk belastning kan balanseras och därmed minska humörsvängningar.

Kartlägg om möjligt tidigt igenkännande av uppblossande känsla och undersök möjligheter för tidigt alternativt beteende.

Det är vanligt att barn och ungdomar går tillbaka till yngre beteenden under läkningen av traumatisk hjärnskada. Bedöm förekomsten av förändrat beteende efter traumat. Normalisera detta. Samtala om barnets eller ungdomens känslor inför symptom och inskränkning av aktivitet och delaktighet.

Kartlägg eventuell tidigare psykiatrisk problematik. Kartlägg tidigare möjlighet att hantera stress till exempel genom frågor om hantering av tidigare problem i kamratrelationer eller psykosomatiska besvär som magont, huvudvärk och sömnproblem. Klargör om hanterandet av stress förändrats efter hjärnskakningen.

Motorisk funktion och rörelsekvalitet

En lätt traumatisk hjärnskada medför oftast inte påverkan på motoriken. Bedömning av motorik, ledrörlighet, balans, styrka och kondition sker därför i första hand genom anamnes. Utifrån behov genomförs en fördjupad fysioterapeutisk och/eller arbetsterapeutisk utredning. Här kan man inkludera bedömning av grov- och finmotorisk funktion, bedömning av träningstolerans, undersökning av nacke/halsrygg samt kartläggning av eventuella symptomprovocerande aktiviteter.

Var observant på personens upplevelse av att kunna delta fullt ut i idrott och fritidsaktiviteter i jämförelse med funktion före skadetillfället.

Beakta att tester av till exempel förflyttningsförmåga och balans inte alltid är tillräckliga för att fånga upp personens begränsningar utan att stor vikt behöver läggas vid personens upplevelse i aktivitet jämfört med innan skadan.

Funktioner för tal och kommunikation

En lätt traumatisk hjärnskada medför oftast inte påverkan på språklig förmåga, kommunikation eller tal. Vid behov bör anamnesen kartlägga förståelse, pragmatik, språkmobilisering, talfunktion och kommunikation. Anpassa kommunikationen till barnets utvecklingsnivå. Jämför eventuella förändringar med barnets eller ungdomens förmåga och utvecklingsnivå med funktionen före skadetillfället. Vid utredning med screeninginstrument som används enskilt eller i kombination behövs kunskap och erfarenhet av instrumentet och barns språkutveckling för att kunna tolka resultaten korrekt. Överväg fördjupad logopedisk bedömning vid behov.

Smärta och huvudvärk

Posttraumatisk huvudvärk är vanligt efter lätt traumatisk hjärnskada, även smärta från nacke/halsrygg förekommer. Kartlägg smärtans lokalisering, intensitet, karaktär och dygnsvariation. Kartlägg situationer som inte medför smärta, vad som lindrar och vad som förvärrar smärtupplevelsen.     

Posttraumatisk huvudvärk försämras ofta över dagen, efter hög mental belastning eller fysisk ansträngning. Ta hjälp av vårdnadshavare eller annan person som finns nära barnet eller ungdomen vid bedömning. Använd aktivitetslogg med registrering av smärta och aktivitet över tid för ett bra underlag.

Syn, hörsel och vestibulära funktioner

Tillkomna visuella och okulomotoriska svårigheter efterfrågas i anamnes och undersöks i neurologiskt status och i anslutning till undersökning av yrsel. Fördjupad utredning kan behöva göras av ögonläkare, ortoptist eller optiker.

Exempel på synbesvär som kan förekomma efter lätt traumatisk hjärnskada är visuell stimuliöverkänslighet, dimsyn, konvergensinsufficiens, dubbelseende, ackommodationssvårigheter och känslighet för visuellt flöde. Bedömning av visus, synfält, ögonmotorik, ackommodation och konvergens rekommenderas.

Ljudkänslighet är vanligt förekommande vid lätt traumatisk hjärnskada. Vid behov görs närmare utredning av hörselfunktionen på hörselmottagning/ ÖNH-läkare.

Bedöm vestibulära symptom såsom yrsel och illamående.

Bedöm ljudkänslighet och eventuella förändringar i hörsel.

Bedöm vestibulära symtom såsom yrsel och illamående. 

Aktivitet och delaktighet 

En lätt traumatisk hjärnskada medför ofta negativ påverkan på aktivitet och delaktighet. Identifiera förändringar i aktivitets- och delaktighetsnivå före och efter skadetillfället. Använd bedömningsmetoder och bedömningsinstrument utifrån barnets eller ungdomens besvär.

I bedömningen ingår hur kognitiva, kommunikativa, fysiska, emotionella nedsättningar och mental uttröttbarhet påverkar barnets eller ungdomens aktivitetsutförande inom områden såsom personlig vård, kommunikation, hemliv, fritid och studier. Bedöm i både aktiva aktiviteter som träning, lek och sociala aktiviteter, samt mer stillsamma aktiviteter som att till exempel läsa, lyssna och att hantera skärm. Bedömningen behöver belysa aktivitetsmönster över hela dygnet och veckans alla dagar. Identifiera vilka svårigheter som påverkar vardagen och vilka aktiviteter som utlöser dem. Kartlägg barnets eller ungdomens möjlighet att uppnå god aktivitetsbalans. 

Psykosocial livssituation

Bedöm barnets eller ungdomens fysiska miljö såsom boende-, lek-, studie- och fritidsmiljö och behov av anpassningar (exempelvis kan stimulirika miljöer med mycket ljud och synintryck vara tröttande). Kartlägg vilka anpassningar som hjälper barnet eller ungdomen att upprätthålla kompiskontakter, till exempel att umgås med en i taget.

I bedömningen ingår hur kognitiva, kommunikativa, fysiska, emotionella nedsättningar och hjärntrötthet påverkar barnets eller ungdomens aktivitetsutförande inom områden såsom personlig vård, kommunikation, hemliv, fritid, arbete och studier. Bedöm i både aktiva aktiviteter som träning, lek och sociala aktiviteter, samt mer stillsamma aktiviteter som att till exempel läsa och att hantera skärm. Bedömningen behöver belysa aktivitetsmönster över hela dygnet och veckans alla dagar.

Bedöm vårdnadshavares

  • oro över barnets tillstånd
  • kunskap om läkning 
  • hantering av barnets symptom
  • behov av stöd för att kunna tillhandahålla rekommenderade anpassningar.

Bedöm behov av information till ledare för fritidsaktivitet eller andra vuxna i barnets nätverk om skadeförloppet och behov av anpassningar.

Medvetenhet

Ett äldre barn kan uppnå en högre medvetenhet än ett yngre barn. För både yngre och äldre  barn och ungdomar är det viktigt att vårdnadshavare och andra vuxna i barnets omgivning finns som stöd.

Bedöm barnets eller ungdomens och vårdnadshavares

  • kunskap om barnets eller ungdomens symptom och hur de påverkar aktivitet och delaktighet
  • förmåga att känna igen symptom då de uppstår
  • förmåga att förebygga uppkomsten av symptom
  • behov av stöd för att känna igen och förebygga symptom.
Förskola och skola

En lätt traumatisk hjärnskada medför ofta påverkan på möjligheten att delta fullt ut i förskola eller skola.

Kartlägg kopplingen mellan förekomst av symptom och

  • redan påbörjade anpassningar och strategier
  • längd på vistelsetid i förskola eller skola och fritids
  • tidpunkt på skoldagen, exempelvis morgon eller eftermiddag
  • miljöns utformning, exempelvis arbete i helklass kontra arbete i liten grupp, ljudnivå
  • arbetsmoment, längd på arbetsmoment, nyinlärning kontra repetition
  • tydlighet i struktur och planering.
  • möjlighet till återhämtning under dagen
  • barnet eller ungdomens ambitionsnivå vad gäller läxarbete och pluggande.
  • struktur och förberedelse.

Bedöm behov av information och samarbete med förskola eller skola. Ett samarbete med elevhälsoteamet rekommenderas. Fördjupad vägledning för anpassningar i skolan finns i broschyren Ska jag gasa eller bromsa efter hjärnskakning samt i Metodhandboken.

Behandling och rehabiliteringsinsatser

Vid lätt traumatisk hjärnskada bör fokus i första hand vara att informera, lugna och validera, samt att förklara symptom och att öka kunskap om hur besvär kan minskas. Informera också om generellt god prognos vid lätt traumatisk hjärnskada.

Förbättring sker vanligen inom några veckor eller månader men vissa symptom eller funktionsnedsättningar kan finnas kvar över längre tid.

Längre vila, mer två dygn, från alla aktiviteter efter en lätt traumatisk hjärnskada är inte fördelaktigt för återhämtningen. Första steg är att komma igång fysiskt, med stillsamma aktiviteter som inte förvärrar symtomen, exempelvis lyssna på saga eller ljudbok, rita, vara ute och gå eller röra sig i lugnt tempo. Nyare forskning visar att måttlig skärmaktivitet som inte framkallar symptom, inte behöver avrådas. Generellt bör rehabiliteringens fokus, näst efter information, vara att behandla och hantera de mest framträdande symtomen.

Erbjud muntlig och skriftlig information till barnet eller ungdomen, vårdnadshavare och andra relevanta personer i omgivningen. Anpassa informationen individuellt och använd samtalsmetod som ökar barnet eller ungdomens medverkan och kunskapsinhämtning.

Lägg stor vikt vid lagom fysisk och mental aktivitet och träning fördelad över hela dagen och veckan i relation till allmän aktivitetsnivå. Stöd strategier för återhämtning och överväg behov av att bromsa om barnet eller ungdomen har inlett återgång till skola och aktiviteter för snabbt, såväl fysiskt som kognitivt.

Problem med ångest och oro kan leda till svårigheter med att förebygga symptom. Det kan leda till att symptomen kvarstår längre. Besvären bör identifieras och mötas med interventioner så som beskrivet här, samt med behandling direkt riktat mot ångest om detta krävs.

Kognition

Anpassning för nedsatt kognition behövs ofta. Baserat på resultatet i den kognitiva bedömningen bör upplägg för hem, skola och fritidsaktiviteter planeras. Upplägget bör bygga på användande av intakta funktioner som även avlastar nedsatta kognitiva funktioner. Planera tillsammans med barnet eller ungdomen, vårdnadshavare och nätverk. Ge stöd till en ökad medvetenhet om nedsatta funktioner, när de märks i vardagen och hur besvär kan åtgärdas och förebyggas.

Återhämtningen av kognitiva funktioner sker stegvis. Ökad belastning bör även ske stegvis och ökas då nuvarande nivå på upplägg inte ger symptom.

Mental uttröttbarhet

Insatser för att motverka mental uttröttbarhet behövs ofta. Baserat på vad som framkommit i utredningen av mental uttröttbarhet, ge rekommendationer om aktivitet, upplägg och miljöer som skapar goda förutsättningar för ork och återhämtning. Beskriv även vilka miljöer och upplägg som ger trötthet och som därför bör undvikas eller bättre balanseras.

Planera konkret innehåll för upplägg i vardagen tillsammans med barnet, ungdomen och relevanta vuxna i omgivningen. Vid behov etablera kontakt med förskola eller skola, ledare i fritidsaktiviteter eller andra viktiga personer i närmiljön.

Anpassa och fördela val av aktivitet och grad av aktivitetsnivå fördelat över dagen och veckan. Prioritera val av aktivitet utifrån mental uttröttbarhet och utifrån barnets och ungdomens individuella behov och önskemål. Ge stöd i att hitta aktiviteter som ger återhämtning och lust både i vila och i aktivitet. Vila behöver inte innebära att ligga ner. Aktivitet som ger vila kan vara att växla arbetsuppgift, att rita, att lyssna på musik, att ta en kort promenad, att titta på en film som är känd sedan tidigare eller att spela datorspel. Av vikt är att det finns energi till både förskola/skola och behandling likväl som till lustfylld aktivitet.

Informera barnet eller ungdomen om mental uttröttbarhet. Kartlägg tillsammans med barnet eller ungdomen i vilka situationer tröttheten ökar och vad som är bra att göra då för att balansera ork. Ge stöd i hur de kan tydliggöra och beskriva detta för sin omgivning.

Utvärdera kontinuerligt hur interventioner och anpassningar påverkar mental uttröttbarhet.

Sömn

Ge råd och rekommendationer om sömnhygien, regelbundna sömnvanor och kvällsrutiner.

Känslomässiga och beteendemässiga förändringar

Vid oro, ge hopp om förbättring genom information om hur läkning vanligtvis sker. Prata om hur symptom kan hanteras. Normalisera förekomst av humörsvängningar.

Ge åldersanpassade svar till barns och ungdomars frågor om skadan, besvär och läkning. Uppmuntra vårdnadshavare att fråga. Balansera adekvat hopp om förbättring med vikten av att vara lyhörd för symptom som kräver anpassning för att underlätta läkningen.

Ge enkla exempel på hur symptom kan lindras. Se till exempel Hjärnskakning hos barn och ungdomar – vägledning för återgång till aktivitet och skola. Ge stöd för medvetenhet och hur symptom kan förebyggas, se avsnitt om medvetenhet.

Vid svårare problematik, ta ställning till samtalsstöd, behandling genom KBT och/eller remiss till barn- och ungdomspsykiatri om emotionell problematik, till exempel ångest eller oro, förhindrar deltagande i vardagssituationer som anpassats utifrån nedsatta funktioner efter skadetillfället.

Motorisk funktion och rörelsekvalitet

Stötta i anpassad återgång och uppstart av fysisk aktivitet och träning efter förmåga, se Hjärnskakning hos barn och ungdomar – vägledning för återgång till aktivitet och skola.

Utgå från fysisk aktivitet samt styrke- och konditionsträning enligt allmänna rekommendationer, alternativt den fysiska aktivitetsnivå som barnet eller ungdomen befann sig på före skadetillfället. Om barnet deltar i organiserad fysisk aktivitet eller idrott, informera ledare och idrottslärare om att stegvis återgång till aktivitet är nödvändig. Handledning kan behövas för att utmana på en anpassad fysisk träningsnivå. Beakta samtidigt risken för att utveckla rörelserädsla.

Öka den fysiska aktiviteten successivt. Starta med aktiviteter som ger en lätt pulshöjning. När det tolereras, öka stegvis till mer pulshöjande aktivitet. Börja med kortare intervaller som successivt utökas. Hänsyn behöver tas till fysisk aktivitetsnivå innan skadetillfället.

Efterfråga hur lång tid återhämtningen tar. Vid tecken på förvärrade symptom, minska aktivitetsnivån, men stoppa inte. Fortsätt med fysisk aktivitet på en lägre nivå för att sedan åter öka.

Träningen eller aktiviteten kan anpassas genom ändringar av duration, frekvens och intensitet, både över dagen och veckan men även under det enskilda träningspasset, till exempel genom långa pauser mellan övningar för extra återhämtning.

Det är av stor vikt att minimera risken för ny huvudskada vid pågående symptom. Aktiviteter med ökad risk för ny huvudskada bör undvikas medan hjärnan läker. Se vidare broschyr Hjärnskakning hos barn och ungdomar – vägledning för återgång till aktivitet och skola.

Tal och kommunikation

Vid lätt traumatisk hjärnskada kan nedsatt minne, koncentration och uppmärksamhet bidra till en begränsad språkförmåga och kommunikativ förmåga. Fokus i rehabiliteringen är ofta på förmågan att hantera kommunikationen i förskola eller i skolmiljön, inklusive social kommunikation med skolkamrater och vänner. Rådgivning till barnet eller ungdomen och till relevanta vuxna rekommenderas. Syftet med rehabiliteringen är att välja anpassningar och strategier som kan tillämpas av barnet eller ungdomen och av relevanta vuxna i omgivningen. Vid behov kan en individualiserad träning av en specifik funktion och/ eller riktade copingstrategier föreslås.

Kartlägg behov av anpassningar av det egna kommunikativa förhållningssättet hos samtalspartnern till barnet eller ungdomen för att underlätta samspelet.

Smärta och huvudvärk

Posttraumatisk huvudvärk är vanligt förekommande. För att minska huvudvärk som är sekundär till mental uttröttbarhet, ge stöd i att planera och dosera aktivitet över dag och vecka, se kapitel Aktivitetsbalans. Planera vardagsupplägg som bygger på bevarade funktioner och som avlastar nedsatta funktioner. Läkemedelsbehandling och/eller andra terapeutiska metoder kan i vissa fall bli aktuellt.

Syn och vestibulära funktioner

Upplevelse av yrsel kan vara kopplat till nackens/halsryggens funktion eller vara relaterad till vestibulo-okulär funktion. Vestibulär rehabilitering kan vara ett inslag i barnets eller ungdomens rehabilitering. Det är viktigt att den föregås av bedömning av läkare. Se kliniska riktlinjer för fysioterapi vid yrsel.

Interventioner kan inkludera kontakt med ögonläkare, optiker eller ortoptist. Ibland kan till exempel visuell spårning, träning av stora och små saccadrörelser och binokulär träning vara hjälpsamt. I det dagliga livet kan man behöva minska på dosen av stimuli, till exempel genom att under en period använda solglasögon vid ljuskänslighet, för att inte påverka måendet negativt. Detta kombineras med att man i anpassad dos utsätts för det stimuli som ligger till grund för överkänsligheten.

Aktivitet och delaktighet

Uppgifter som ställer högre krav på fysiska, kognitiva, sociala och kommunikativa färdigheter behöver ökas gradvis och ibland anpassas. Ökning av belastning för fysiska och kognitiva krav bör inte ske parallellt utan öka tolerans i små steg. Ge stöd och råd kring upplägg och struktur av dagliga aktiviteter över dagen och veckan. Belys vikten av balans mellan kravfyllda aktiviteter och aktiviteter som är positiva och ger barnet eller ungdomen energi.

Vid behov initieras hjälpmedel eller tekniska produkter med syfte att ge kognitivt stöd och avlasta kognition för att göra det möjligt att förstå, kontrollera och hantera aktiviteter i det vardagliga livet. Använd hjälpmedel och tekniska produkter i form av påminnelser för planering av tid och i form av text eller bilder för stöd av struktur av enskild aktivitet eller över dagliga aktiviteter. Anpassningarna kan ge möjlighet till ökad delaktighet och självständighet.

Psykosocial livssituation

Ge vårdnadshavare det stöd de behöver för att kunna tillhandahålla rekommenderade anpassningar och insatser för barnet eller ungdomen. Stödet kan vara begränsat, eller vid behov mer omfattande. Det kan bestå i att följa upp hur de lyckas hålla strategin, vilka strategier som fungerar bäst i deras hemmiljö och vid behov, att omformulera strategier. Utvärdera egenvårdens effekt på symptomen. Då vårdnadshavare haft mycket oro bör man sträva efter ökad acceptans för symptom och ökad tillförsikt till symptomlindring.

Ge på samma sätt barnet eller ungdomen det stöd som behövs för att kunna upprätthålla sin rekommenderade egenvård. Stödet kan ibland ges enbart av vårdnadshavarna. Vid behov av professionellt stöd kan det bestå i att följa upp hur barnet eller ungdomen lyckas hålla strategin och vilka strategier som fungerar bäst i hemmiljö och i umgänget med kompisar. Utvärdera effekten på symptomen. Omformuleras strategier vid behov.

Medvetenhet

Hjälp barn och vårdnadshavare att ha medvetenhet om

  • nedsatta funktioner
  • när de märks i vardagen och
  • hur besvär kan förebyggas.

Se över behovet av insiktshöjande åtgärder med syfte att skapa situationer där barnet eller ungdomen själv kan upptäcka och reflektera över vilka anpassningar och miljöer som är gynnsamma. Underlag för reflektion kan vara aktivitetsdagbok, aktivitetsutförande med efterföljande diskussion och reflektion över slutresultat.

Uppmuntra till att lyssna på kroppens signaler, till exempel på trötthet och huvudvärk. Beskriv att begränsningen av aktiviteter bara gäller under läkningen.

Ju yngre barnet är desto viktigare är vårdnadshavarens medvetenhet om hur besvär kan förebyggas.

Förskola och skola

Ofta behöver kontakt med barnets eller ungdomens förskola eller skola initierats för samverkan. Efterfråga medgivande från vårdnadshavare. Koppla vid behov in Elevvårdsteamet. Informera om utredningsresultat och förslag på åtgärder som befrämjar läkning, aktivitet och delaktighet. Diskutera lämpliga anpassningar av miljöer och uppgifter, lektioner eller lekpass, pauser och strategier för tydlighet i den aktuella förskolan eller skolan.

Belys att barnet inte kan jobba ikapp eventuell missad undervisning utan i stället behöver få möjlighet att jobba utifrån tillfälligt begränsad förmåga under läkningsperioden. Inför återgång till förskola/skola kan barnet eller ungdomen behöva anpassningar för att hantera förskole- och skolaktiviteter och undervisning samt att utföra uppgifter som ställer krav på kognitiva och kommunikativa färdigheter utan att symptomen ökar. Det kan även finnas behov av att initialt anpassa krav och mängd av skolarbete. Det är viktigt att barnet eller ungdomen på ledig tid har möjlighet till aktiv vila samt att ha ork till att kunna delta i vardagliga aktiviteter eller fritidsintressen.

Intervjua barnet eller ungdomen om dennes ork och behov vid återgång till skolan. Initialt kanske besök i skolan/förskolan och gemenskap med kamraterna är i fokus, för att i nästa skede fokusera mer på inlärningsituationen. Återgång till kamratgruppen är det viktigaste momentet i rehabiliteringen för många barn. Fokus vid återgång till skola bör vara delaktighet, lust och struktur över dagen för att först i ett senare skede fokusera på kunskapsinhämtning och prestation. Ge råd om hur minskningen av symptom kan vägleda utökning av skoltid och återgång till ordinarie skolgång. Följ upp hur anpassningar har kunnat genomföras och hur det påverkat förekomsten av symptom.

För förslag på skriftlig information till skola, se Metodhandboken.

Rehabiliteringsplan

Enligt rehabiliteringsprocessen bör utredning och bedömning ske enligt internationell klassifikation av funktionshinder och hälsa. Målen för rehabiliteringsinsatserna sammanfattas i en individuell rehabiliteringsplan som bör innehålla delarna:

  • sammanfattning av utredningens och bedömningens resultat
  • mål
  • åtgärder med tidplan och omfattning för genomförande av åtgärder
  • uppföljning, när och av vem.

Uppföljning av rehabiliteringsplanen inom 90 dagar utgör en indikator på kvaliteten i rehabiliteringen. Se Uppföljning av vårdförlopp Traumatisk hjärnskada (THS) och generisk modell för rehabilitering.

Uppföljning

För barn med långvarig problematik bör uppföljning ske tills symptomen har klingat av. För ett fåtal kvarstår en långdragen problematik trots anpassning och behandling av hjärnskadesymptom och eventuell psykisk problematik. Behandlingen bör då inriktas på aktivitet och delaktighet trots förekomst av vissa symptom.

Rehabiliteringsplanen bör följas upp inom 90 dagar. Det utgör en av vårdförloppets indikatorer på god rehabilitering och registreras med KVÅ-kod.

Kvalitetsuppföljning

Indikatorer för uppföljning

Se Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Traumatisk hjärnskada (THS) för indikatorer.

Patientmedverkan och kommunikation

Stöd och information för patient och närstående

Det är en stor individuell variation på vilka dominerande besvär och vilka frågeställningar som barnet, ungdomen och vårdnadshavarna har och vilka åtgärder som behövs för de enskilda. Variationerna är till exempel beroende på ålder, studiesituation eller om barnet eller ungdomen ägnar sig åt kontaktidrott eller annan aktivitet med hög risk för ny skada.

I första hand är det av vikt att i dialog informera, bekräfta, lugna, samt att förklara symtom. Förmedla muntlig och skriftlig information om hur besvär kan minskas, se Hjärnskakning hos barn och ungdomar – vägledning för återgång till aktivitet och skola.

Relaterad information

  • Catharina Deboussard, ordförande i NAG Traumatisk hjärnskada för framtagande av Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Traumatisk hjärnskada, docent, överläkare, specialist i rehabiliteringsmedicin
  • Linda Andlöw, processledare, projektledare, Region Jönköpings län, Sydöstra sjukvårdsregionen
  • Eli Gunnarson, läkare, specialist i barn- och ungdomsneurologi och habilitering, Region Stockholm
  • Catherine Aaro Jonsson, neuropsykolog inriktning barn och ungdomar, Region Jämtland Härjedalen
  • Åsa Fyrberg Fridlizius, specialistlogoped barn och ungdomar, Västra Götalandsregionen
  • Lisa Ehlin, specialistsjukgymnast i pediatrik, Region Kalmar län
  • Karin Erklint, arbetsterapeut, neurologi inriktning barn och ungdomar, Region Östergötland
  • Anna-Lena Osla, arbetsterapeut, neurorehabilitering inriktning barn och ungdomar, Västra Götalandsregionen

Om innehållet

Nationellt innehåll

Godkänt: 2023-09-15

Godkänt av: Nationellt programområde rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin

Nationellt innehåll

Godkänt: 2023-09-15

Godkänt av: Nationellt programområde rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin

Hitta på sidan