Obstruktiv sömnapné hos vuxna
Nationellt kliniskt kunskapsstöd
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Vid utredning av misstänkt OSA remitteras till Neurofysiologen US (Västra och centrala länsdelen) och till Klinisk Fysiologi ViN (Östra länsdelen) för sömnregistrering.
Remittent ansvarar alltid för att återkoppla resultatet till patienten.
Vid patologiskt resultat skickas remiss till ÖNH-kliniken.
Utredning PV:
Om resultaten inte talar för behandlingskrävande sömnapné måste inremitterande avgöra om patienten är i behov av ytterligare bedömning eller behandling för snarkning/sömnapné.
Om du bedömer att snarkning/lätt sömnapné är problemet bör följande råd och enklare åtgärder gås igenom:
- Viktreduktion kan ibland helt bota en lättare OSA/snarkningstendens
- Undvika ryggläge vid positionsberoende problem, ryggsäck eller andra hjälpmedel
- Nasal steroid vid rhinit
- Råd angående sömnhygien, sömnbrist kan förvärra snarkning/apnéer.
- Undvika alkohol, rökning och muskelavslappnande farmaka till kvällen
- Överväga hypothyreos som är en oberoende trötthetsfaktor men även kan bidra till snarkning/sömnapné
Indikation för ytterligare undersökning
- Om du bedömer att undersökningsnatten inte varit representativ eller om patienten återkommer efter en tid med förvärrade besvär finns absolut skäl till förnyad sömnregistrering
- Om patienten har grava besvär av dagsömnighet men ett lågt apné-hypopnéindex finns indikation för utvidgad undersökning med fullständig polysomnografi. Man kan då utröna om de fåtaliga andningsuppehållen väcker patienten och därför kan orsaka dagtrötthet, eller om det finns någon annan typ av sömnstörande faktorer såsom periodiska benrörelser
Remissfall till ÖNH-kliniken, i remiss bör ingå uppgift om:
- Resultaten från sömnregistreringen (hela svaret behöver inte citeras).
- Subjektiva symtom, framförallt grad av dagtrötthet och tecken på orolig sömn.
- Övrig sjuklighet, framförallt kardiovaskulär.
- Yrke där sömnighet innebär olycksrisk, t.ex. chaufför.
- Patientens egen inställning till behandling.
- Status i näsa, munhåla och svalg + BMI
Omfattning av kunskapsstödet
Kunskapsstödet omfattar utredning, behandling och uppföljning av obstruktiv sömnapné hos vuxna.
Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp
Andra relaterade kunskapsstöd
Följande kunskapsstöd på 1177 för vårdpersonal kan vara relevanta:
Om hälsotillståndet
Definition
Obstruktiv sömnapné (OSA) karakteriseras av återkommande andningsstörningar under sömn, orsakade av partiell eller total obstruktion av den övre luftvägen (minst 5 gånger per sovtimme).
Tillståndet leder till sänkt syremättnad i blodet (desaturationer) samt korta uppvaknanden (arousals), vilket resulterar i en fragmenterad och störd nattsömn.
(1)
Förekomst
OSA blir vanligare med stigande ålder och är dubbelt så vanligt hos män, men ökar hos kvinnor efter menopaus. Måttlig OSA (15 andningsuppehåll eller mer per timme) förekommer hos cirka 17 % av medelålders män och 8 % av kvinnor.
Orsaker
Anatomiska bidragande orsaker till obstruktiv sömnapné inkluderar:
- övervikt (BMI över 25 kg/m²)
- tonsillhypertrofi
- flyende haka (retrognati)
- stor tunga (makroglossi, tungbashypertrofi)
- trång eller blockerad näsa.
Nytillkommen anatomisk obstruktion i svalget (till exempel tumörer) kan bidra till snabbare debut eller försämring av tillståndet. En tredjedel av patienterna har dock få eller inga tydliga anatomiska orsaker.
Även ärftliga faktorer kan spela en roll. Övervikt är vanligt vid OSA, men en tredjedel av patienterna är normalviktiga.
Risken för OSA ökar med åldern.
Riskfaktorer
Bland riskfaktorer kan nämnas:
- rökning
- alkoholkonsumtion
- sederande läkemedel.
Utlösande faktorer
Viktuppgång, tillfällig nästäppa, sömnbrist, alkohol och muskelrelaxerande läkemedel kan utlösa eller förstärka snarkning och OSA.
Samsjuklighet
Till observerad samsjuklighet hör:
- kardiovaskulär sjuklighet som hypertoni, hjärtsvikt, stroke, förmaksflimmer
- metabola sjukdomar som diabetes
- kroniskt obstruktiv lungsjukdom
- psykisk ohälsa, särskilt depression och ångest.
OSA utan behandling ökar risken för kardiovaskulära och metabola följdsjukdomar.
Utredning
Enligt Riktlinjer för utredning av misstänkt sömnapné hos vuxna. Nationell Kvalitetsregister SESAR/Registercentrum Väst. (3)
Symtom
OSA ger symtom både nattetid och dagtid.
Till symtom nattetid hör:
- högljudd snarkning, bevittnade andningsuppehåll
- nattlig dyspné
- sömnstörning
- insomningssvårigheter
- uppsplittrad eller orolig sömn
- minskad total sömntid
- nokturi
- nattsvettningar
- torr mun vid uppvaknande.
Till symtom dagtid hör:
- trötthet efter sömn
- morgonhuvudvärk
- dagtrötthet och insomningsbenägenhet
- kognitiv påverkan – koncentrations- och minnesproblem, irritabilitet
- minskad libido.
Anamnes
Utöver en genomgång av natt- och dagtidssymtom bör anamnesen omfatta:
- riskfaktorer och samsjuklighet
- levnadsvanor – sömnmönster, rökning, alkohol, droger, viktutveckling
- läkemedel – särskilt sedativa, smärtstillande och psykofarmaka
- yrkesaspekter, exempelvis säkerhetskrävande arbete eller bilkörning med risk för insomnande vid monotona arbetsmoment.
Epworths sömnighetsskala (ESS) kan vara ett stöd i anamnes och uppföljning av dagtrötthet.
Status
Vid klinisk undersökning bör följande noteras:
- längd, vikt, BMI och midjemått
- blodtryck
- främre rinoskopi vid nässymtom
- mun och svalg
- tonsillstorlek
- retrognati (flyende haka)
- tandstatus
- eventuell protes.
Handläggning vid utredning
Ställ diagnos genom en sammanvägd bedömning av symtom, samsjuklighet och resultat av nattlig andningsregistrering (NAR).
Vid svårbehandlad hypertoni, överväg att utreda högt nattligt blodtryck (24-timmars blodtrycksmätning).
Hos äldre personer utan OSA-symtom kan utredning vara mindre meningsfull, då behandlingens kardiopreventiva effekter avtar med åldern.
Överväg ytterligare utredning vid ej bekräftad sömnapné trots kvarvarande klinisk misstanke.
Överväg samtidig lungsjukdom vid uttalad nattlig hypoxi.
Provtagningar
Det finns inga blodprover som stärker misstanken om sömnapné.
Ta prover för att utreda misstänkt samsjuklighet.
Undersökningar
Nattlig andningsregistrering (NAR) mäter luftflöde, andningsrörelser, pulsoximetri och kroppsläge. Utifrån detta beräknas apné-hypopnéindex (AHI), som anger antalet andningsuppehåll (apnéer) och hypopnéer (flödesbegränsningar) per timme.
NAR bedömer även graden av nattlig syrebrist (desaturation).
Diagnoskriterier
Diagnosen OSA baseras på anamnes, status och nattlig andningsregistrering (NAR).
Ett apné-hypopnéindex (AHI) ≥ 5 per timme krävs för diagnos. Klinisk relevans föreligger ofta först vid AHI ≥ 15.
Bedöm klinisk relevans utifrån AHI, symtomens förekomst och intensitet samt graden av samsjuklighet.
Differentialdiagnoser
Förekommande differentialdiagnoser till OSA:
- habituell snarkning nattetid men utan sömnapné (vanligt)
- andra former av sömnrelaterade andningsuppehåll (mer sällsynta och knutna till samsjuklighet, specialistbedömning):
- obesitashypoventilationssyndrom (hög grad av nattlig syrebrist), kräver arteriell blodgas under dagtid för diagnos
- Cheyne-Stokes-andning – med så kallade tysta apnéer, ses vid svår hjärtsvikt eller cerebrovaskulär sjukdom (behöver sällan behandlas)
- centrala apnéer vid morfinbehandlad smärtproblematik eller neurologisk sjukdom
- andra orsaker till dagtrötthet eller översömnighet:
- sömnbrist, skiftarbete, alkohol- och läkemedelsutlöst dagtrötthet
- internmedicinska sjukdomar som diabetes och hypotyreos
- sömnighetsgivande sjukdomar som fetma, restless legs-syndrom, PLM (periodic limb movement), atypisk depression, narkolepsi.
Diagnosbesked
Diagnosbesked förmedlas vanligtvis inom den utredande specialistvården, som även bedömer indikation och val av behandling.
Informera patienten om OSA-svårighetsgrad samt möjliga samband med symtom och risk för kardiometabol sjukdom. Diskutera och kartlägg konsekvenser av obehandlad OSA tillsammans med patientens behov av behandling och behandlingsmål.
Patienten bör också få information om att läkemedel, alkohol och droger kan förvärra nattliga andningsstörningar och påverka dagfunktionen negativt.
Därefter följer rekommendation av behandlingsform utifrån patientens behov och önskemål (patientmedverkan nödvändig):
- viktreduktion
- PAP (positive airway pressure)
- apnébettskena
- luftvägskirurgi
- positionsbehandling.
Behandling
Handläggning vid behandling
Tidig diagnostik, snabb behandlingsstart och strukturerad uppföljning är avgörande för att minska risken för kardiovaskulära och metabola följdsjukdomar samt olycksfall vid OSA.
Inled basbehandlingen med egenvårdsåtgärder. Patienter med svårare tillstånd omhändertas inom specialiserad vård för PAP, apnébettskena eller kirurgisk bedömning. Patientmedverkan är central, och uppföljning sker med fokus på symtom, behandlingsföljsamhet och kontroll av samsjuklighet.
Förebyggande åtgärder och levnadsvanor
Genomför primär- och sekundärpreventiva åtgärder som egenvård med följande exempel:
- god sömnhygien med undvikande av sömnbrist
- sunda levnadsvanor gällande mat, fysisk aktivitet (evidensbaserade råd finns på Fyss.se), alkohol- och tobaksanvändning
- undvikande av ryggläge under sömn
- viktreduktion vid övervikt.
Behandlingsval
PAP-behandling
PAP-behandling (positive airway pressure) innebär övertrycksandning via mask och används för att hålla de övre luftvägarna öppna under sömn. Detta kan vara CPAP, APAP eller Bilevel-PAP. En PAP-maskin tillför rumsluft genom en mask som täcker antingen enbart näsan eller både näsa och mun.
Behandlingen ges via specialiserade mottagningar som ansvarar för patientutbildning, utprovning av mask samt uppföljning och justering av behandlingen.
Vanliga biverkningar är oftast lindriga och hanterbara på PAP mottagningar, men kan påverka följsamheten. Dessa inkluderar:
- maskläckage
- muntorrhet
- nästäppa
- tryck- eller skavsår i ansiktet
- aerofagi (luftsväljning)
- psykiskt obehag.
Apnébettskena i samarbete med tandvården
Apnébettskenor är individuellt anpassade orala hjälpmedel som skjuter fram underkäken och därmed tungbasen, vilket stabiliserar vävnaden i svalget och halverar den genomsnittliga sömnapnéfrekvensen.
Behandlingen är långvarig och utförs och följs upp av tandläkare med särskild kompetens. Vanliga biverkningar är oftast lindriga och övergående, exempelvis:
- muntorrhet eller ökad salivproduktion
- ömhet i tänder, käkleder eller käkmuskler
- tillfällig påverkan på tuggfunktionen.
Vid långvarigt bruk kan kliniskt relevanta tandförflyttningar och förändringar i bettet förekomma.
Kirurgisk behandling
Överväg kirurgiska ingrepp i övre luftvägarna vid behandlingskrävande OSA, särskilt om patienten inte tolererar PAP eller apnébettskena. Tonsillektomi, uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) eller näskirurgi kan vara aktuellt beroende på anatomiska förutsättningar och ska vara individanpassad efter fenotyp och anatomi.
Överviktsbehandling
Viktreduktion kan förbättra sömnapné över hela AHI-spektrumet, medan viktökning under pågående behandling riskerar att försämra symtom, följsamhet och behandlingsresultat. Följ gällande rekommendationer för överviktsbehandling.
Uppföljning
Behandlingsuppföljning PAP-behandling, apnébettskena, kirurgi samt positionsträning sker inom specialiserad vård eller hos tandläkare beroende på val av behandling.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Vid olika kliniska situationer uppstår frågan huruvida funktionsinskränkningar i samband med diagnosen sömnapné ska föranleda sjukskrivning. Läs om försäkringsmedicinskt beslutstöd på Socialstyrelsens webbplats.
Intyg
Patienter med OSA kan behöva intyg gällande körkort eller andra behörigheter, vanligen från behandlingsansvarig läkare med specialistkompetens.
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Om innehållet
Regionalt innehåll
Godkänt:
2022-04-04
Godkänt av:
Region Östergötland
Senast uppdaterad