Hypertyreos
Nationellt kliniskt kunskapsstöd
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Vid hypertyreos remitteras patienten till specialistsjukvård. Återremiss endast aktuellt vid utläkt hypertyreos och eventuell sekundär stabil hypotyreos med Levaxinbehandling.
Specialistsjukvård
Remitteras oftast till endokrinolog, vid akut insjuknande remiss till endokrinklinik med akutmärkning på remiss. Vidare utredning samt behandling av hypertyreos sköts på specialistklinik.
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation handlar om behandling av primär hypertyreos och tyreoidit som orsak till tyreotoxikos.
Om hälsotillståndet
Definition
- Hypertyreos innebär en överproduktion av sköldkörtelhormon som kan orsaka tyreotoxikos.
- Tyreotoxikos innebär ökad halt av sköldkörtelhormon (tyroxin) i kroppens vävnader oavsett orsak.
Förekomst
Hypertyreos förekommer hos runt 0,7 % av befolkningen och är vanligast hos kvinnor. Incidensen är ungefär 27/100 000 invånare och år i Sverige.
Graves sjukdom är vanligaste orsaken och har högst incidens i 40–60 årsåldern.
Orsaker
Orsaker till primär hypertyreos
- Graves sjukdom – orsakas av TSH-receptorstimulerande antikroppar (TRAK) och kallas även autoimmun diffus toxisk struma eller Basedows sjukdom
- Toxisk multinodös struma (knölstruma) – vanligare hos äldre
- Toxiskt solitärt adenom – ovanlig orsak
Orsaker till tyreotoxikos
- Primär hypertyreos
- Översubstitution med tyroxin eller liotyronin
- Jodtillförsel – kost, hälsokost (exempelvis algkapslar), läkemedel (som amiodaron) eller röntgenkontrastmedel
- Subakut (de Quervains) tyreoidit – sannolikt virusorsakad inflammation
- Autoimmun (Hashimotos) tyreoidit – vanligaste orsaken till hypotyreos, men kan ha en inledande fas med tyreotoxikos, bildar antikroppar mot tyreoperoxidas
- Postpartumtyreoidit – efter graviditet (även abort), ofta efterföljande fas med hypotyreos (runt 70 % har autoimmun genes med ökad risk för kvarstående hypotyreos)
- Central hypertyreos – TSH-producerande hypofystumör (mycket sällsynt)
- Non thyroidal illness (NTI) – andra akuta och kroniska sjukdomar, anorexi, kirurgi och trauma kan orsaka övergående rubbningar i tyreoidea
Riskfaktorer
- Hereditet – för hypertyreos eller annan autoimmun sjukdom
- Kvinnligt kön
- Graviditet
- Autoimmun sjukdom
- Stress – kan även vara en utlösande faktor
- Intag av jod – hälsokost, röntgenkontrastmedel
- Läkemedel – exempelvis amiodaron, litium
- Strålning mot halsen
- Rökning – riskfaktor för Graves sjukdom, kan utlösa och förvärra symtom, särskilt endokrin oftalmopati
Samsjuklighet
Vid Graves sjukdom föreligger ökad risk för andra autoimmuna sjukdomar som Addisons sjukdom, celiaki, atrofisk gastrit (vitamin B12-brist), vitiligo och typ 1-diabetes.
Utredning
Symtom
Tyreotoxikos
Symtomen är ofta diffusa, särskilt vid högre ålder eller behandling med betablockad. Typiska symtom kan vara:
- svettningar, värmeintolerans
- trötthet, sömnstörning
- hjärtklappning, symtom på hjärtsvikt
- ökad hunger, viktnedgång, diarré
- muskelsvaghet, tremor
- menstruationsrubbningar
- ögonsveda, ljuskänslighet, smärta i ögonen, dubbelseende
- nervositet, oro, nedstämdhet, irritabilitet
- trycksymtom av struma.
Tyreotoxisk kris
Svåra symtom med förvirring, ångest, feber, takykardi, kräkningar, diarré, dehydrering, hjärtsvikt.
Anamnes
- Intensitet, debut och duration av symtom
- Riskfaktorer
- Andra sjukdomar, inklusive psykisk ohälsa
- Nytillkommen röstförändring eller heshet
Status
- Allmäntillstånd – oro, rastlöshet, finvågig tremor, feber
- Tyreoidea – förstoring (struma), resistens, palpationsömhet
- Lymfkörtlar – palpabla på halsen
- Hjärta – takykardi, förmaksflimmer
- Blodtryck
- Ögon – rodnad, periorbital svullnad, exoftalmus (utstående ögon, stirrande blick)
- Hud – ökad temperatur och fuktighet, handsvett
- Vikt – nedgång
- Överväg EKG
Handläggning vid utredning
- Vid palpabel resistens i tyreoidea – handlägg som misstänkt sköldkörtelcancer.
- Vid struma med heshet eller röstförändring – handlägg som misstänkt sköldkörtelcancer.
- Vid misstänkt tyreotoxisk kris eller tyreotoxiska symtom med hjärt- eller allmänpåverkan – remittera till akutmottagning.
- Vid misstänkt tyreotoxikos utan allmänpåverkan – utred vidare med TSH och fritt T4.
Tolkning av tyreoideaprover
Om inga andra bakomliggande orsaker föreligger kan följande misstänkas:
- manifest tyreotoxikos – lågt TSH och högt fritt T4
- subklinisk tyreotoxikos – lågt TSH och normalt fritt T4.
Upprepa proverna för att bekräfta diagnosen och komplettera med fritt T3, TRAK samt vid behov TPO-antikroppar och CRP.
Subklinisk tyreotoxikos
- Klinisk bild – ofta inga eller milda symtom
- Provsvar – lågt TSH med normalt fritt T4
- Uppföljning – ny provtagning efter cirka 4 veckor, därefter glesare
- Handläggning vid TSH < 0,1 (eller TSH < 0,4 och ålder > 60 år) – skyndsam utredning via specialiserad vård
Orsaker till tyreotoxikos
Graves sjukdom
- Klinisk bild – ofta tyreotoxiska symtom, struma och milda ögonsymtom (25 % får endokrin oftalmopati)
- Provsvar – positiv TRAK (95 %), ibland positiva TPO-antikroppar
- Handläggning – skyndsam utredning via specialiserad vård, särskilt vid ögonsymtom eller graviditet
Toxisk multinodös struma och toxiskt adenom
- Klinisk bild – ofta milda symtom, struma med eller utan palpabel resistens, avsaknad av ögonsymtom
- Provsvar – lågt TSH med normalt fritt T4, negativ TRAK
- Handläggning vid palpabel resistens – utredning av misstänkt sköldkörtelcancer
- Handläggning utan palpabel resistens – utredning i samråd med specialiserad vård
Akut infektiös tyreoidit
- Klinisk bild – hög feber med rodnad och smärta över tyreoidea (mycket ovanligt)
- Provsvar – högt CRP, sällan påverkade tyreoideaprover
- Handläggning – akut bedömning på akutmottagning
Subakut (de Quervains) tyreoidit
- Klinisk bild – snabbt förlopp, ofta ömhet över tyreoidea, ibland utstrålning mot käke, öron, nacke, ibland allmänpåverkan och feber
- Provsvar – förhöjt CRP (ofta 70–80), negativ TRAK
- Handläggning – symtombehandling vid behov, läker oftast inom 6–8 veckor, kan recidivera
Kronisk autoimmun tyreoidit
- Hashimotos tyreoidit – ibland övergående tyreotoxisk fas med positiva TPO-antikroppar före hypotyreos
- Postpartumtyreoidit – milda övergående symtom med debut 2–6 månader efter partus, negativ TRAK, ibland efterföljande hypotyreos (med positiva TPO-antikroppar)
- Handläggning – uppföljning med provtagning
Differentialdiagnoser
- Psykisk ohälsa – ångesttillstånd, manisk episod (bipolär sjukdom), stress
- Klimakteriebesvär
- Feokromocytom
- Mastocytos
- Malignitet
Behandling
Handläggning vid behandling
Symtomlindrande behandling
Symtomatisk behandling rekommenderas vid symtomgivande tyreotoxikos, särskilt vid förhöjd hjärtfrekvens (> 90) eller till äldre patienter.
- I första hand ges icke-selektiva betablockerare, tablett propranolol 10–40 mg x 3-4.
- I andra hand kan atenolol (25–100 mg x 1–2) eller metoprolol depot (25–50 mg x 2–3) provas.
Graves sjukdom
Behandling sköts av specialiserad vård med radiojod, tyreostatika eller kirurgi. I väntan på behandling bör patienten rekommenderas att:
- sluta röka (om aktuellt)
- undvika hård träning
- minska intag av koffein (kaffe, svart/grönt te, energidrycker) samt kosttillskott med jod eller biotin.
Toxisk multinodös struma och toxiskt adenom
Multinodös struma och solitärt toxiskt adenom behandlas med kirurgi eller radiojod. Till äldre som ej klarar något av det kan tyreostatika i lågdos ges livet ut.
Subakut (de Quervains) tyreoidit
Vid uttalade symtom eller förhöjt CRP kan peroralt kortison provas. NSAID har god effekt vid mild tyreoidit.
Kronisk autoimmun tyreoidit
Behandling av eventuell tyreotoxikos behövs sällan. Uppföljning med prover rekommenderas för att inte missa behandlingskrävande hypotyreos.
Uppföljning
Efter behandling av Graves sjukdom (oavsett behandlingsstrategi) bör patienten följas med tyreoideaprover livet ut.
Komplikationer
- Hypertyreos med TSH < 0,1 mIE/l – ökad risk för förmaksflimmer, hjärt-kärlsjukdom, osteoporos och demens
- Radiojodbehandling – ökad risk för graviditetskomplikation för moder och foster och för hypotyreos efter behandling, ibland efter lång tid
- Tyreostatikabehandling – ökad risk för agranulocytos, särskilt första månaderna, samt risk för efterföljande hypotyreos
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Om innehållet
Regionalt innehåll
Godkänt:
2021-02-01
Senast uppdaterad