Genital prolaps

Genital prolaps (framfall) är en försvagning av vaginalväggen som medför att en eller flera av slidans väggar buktar in i slidan och ibland ut genom slidöppningen.

Organ som kan vara involverade i prolapsen är urinblåsa, tarm, cervix och uterus.

Genital prolaps utgörs av:

Förekomsten av prolaps ökar med stigande ålder. Prevalensen av symtomgivande prolaps uppskattas till 3–6 %.

När muskeltonus i bäckenbotten försämras med åren blir de genitala strukturerna beroende av stödet från bindväven. Om stödet från bindväven också försvagas uppstår en prolaps.

Nerv- och/eller bindvävsskada i samband med förlossning kan också leda till prolaps.

Måttlig prolaps ger få eller inga symtom.

Vid symtomgivande prolaps är tryck- och tyngdkänsla i underlivet vanligt. Det mest specifika symtomet är globuskänsla (det vill säga att något buktar ner mot eller ut ur slidmynningen).

Symtomen förvärras ofta efter långvarigt stående, vid lyft och hosta. Besvären ökar framåt dagen och förbättras i liggande.

Prolaps kan även påverka:

Ta anamnes avseende symtom och riskfaktorer.

Genomför en gynekologisk undersökning. Använd ett vanligt spekulum och skjut in det, först utefter bakre, sedan främre vaginalväggen för att se graden av framåtbuktning framtill jämfört med baktill. Be patienten krysta, när buktrycket ökar blir prolapsen tydlig. Notera hur långt ner portio kommer när patienten krystar.

Vid totalprolaps kan skavsår på portio och i slidan förekomma.

Observera att varicer, bråck eller hemorrojder kan vara andra, samtidiga tecken på kollagensvaghet.

Diagnosen ställs utifrån typisk anamnes och statusfynd. Bedöm typen av prolaps.

Vid samtidig påverkan på urinvägar eller tarmfunktion bör detta utredas. Kontroll av residualurin bör göras vid blåstömningssvårigheter.

Absolut behandlingsindikation är urinretention och/eller uretärpåverkan. I övrigt styrs behandlingen av graden av symtom.

Behandla sköra slemhinnor hos postmenopausala kvinnor.

Behandla eventuella förstoppningsbesvär.

Prolapsring kan vara aktuellt:

Kirurgisk åtgärd kan vara aktuellt vid uttalade besvär.

Bäckenbottenträning förbättrar besvären vid samtidigt urinläckage, men effekt på själva prolapsproblematiken är inte visad.

Lokalt östrogen till postmenopausala kvinnor kan minska graden av symtom.

Ringbehandling är aktuellt vid cystocele och uterusprolaps. Vid rekto- eller enterocele kan det vara svårt att få ringen att sitta kvar på plats.

Observera att postmenopausala patienter med ringbehandling ska ha slemhinneskydd med lokala östrogener.

Kirurgisk behandling utförs oftast vaginalt, men det finns också abdominella och laparaskopiska tekniker.

Vid prolaps postpartum bör man avvakta minst ett år efter förlossning innan kirurgisk åtgärd övervägs.

Kirurgi är inte lämpligt vid:

Hög vikt är en riskfaktor för att utveckla prolaps. Viktminskning vid etablerad prolaps minskar symtomen.

Patienten följs upp vid förvärrade eller nytillkomna besvär.

Vid behandling med prolapsring krävs initialt täta kontroller för att undvika uttalade komplikationer. Därefter sker klinisk uppföljning efter behov i samband med kontroll och/eller byte av ring (1–4 gånger per år).

Uterusprolaps kan ge ulceration av portio eller vaginalvägg med blödningar.

Cystocele kan medföra ansträngningsinkontinens, tömningsproblem med residualurin och frekventa urinvägsinfektioner.

Cystouretrocele ger ofta ansträngningsinkontinens.

Vanliga komplikationer till behandling med ring eller vaginala inlägg:

Vid trycksår i vaginalväggen är det viktigt att i första hand behandla med lokal östrogenbehandling. I uttalade fall ta ut ringen under 2–3 veckor. Vid infektionstecken ge lokal infektionsbehandling, exempelvis med klindamycinvagitorier.

Vanliga komplikationer efter kirurgi:

Vid användning av mesh kan erosioner av vaginalvägg och till inre organ förekomma.