Astma hos barn
Nationellt kliniskt kunskapsstöd
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
8-18 år: Utredning inom primärvården.
Primärvården ansvarar för uppföljning och behandling av:
- Ansträngningsastma.
- Intermittent astma, förkylningsutlöst och säsongsbunden allergi.
- Lindrig astma med behov av konternuerliga inhalationssterioder upp till 200 µg/dygn 7-12 år, 400 µg/dygn 13-18 år.
Specialistsjukvård
- 0-3 år: Remiss till Barnklinik för utredning och behandling. Bedömning av behandling med inhalationssteroider bör göras av barnspecialist eller i konsultation innan remittering.
- 3-8 år: Remiss till Allergicentrum i Linköping och Barnklinik i Norrköping och Motala för utredning och behandling vid misstänkt allergisk astma (utom säsongsbunden kortvarig pollenallergisk astma) eller behandlingsperioder med inhalationssteroid längre än 3 veckor.
- 8-18 år ansvarar Barnkliniken Norrköping och Motala, i Linköping Allergicentrum för barn med all annan behandling än ovan.
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation gäller handläggning av astma hos barn till och med elva år. För äldre barn hänvisas till rekommendation för vuxna. Akut astma handläggs enligt separat rekommendation.
Om hälsotillståndet
Definition
Astma är en heterogen sjukdom vanligtvis kännetecknad av kronisk luftvägsinflammation och klassiska symtom som pip i bröstet, andnöd och hosta. Symtomen varierar över tid och i intensitet och orsakas av en exspiratorisk obstruktivitet, som med tiden kan bli ihållande.
Förekomst
Astma är vanligt förekommande och cirka 7 % av alla barn i tioårsåldern i Sverige bedöms ha astma. Av dessa har mer än 40 % kvar astmasymtom i övre tonåren.
Orsaker
Astma delas ofta in i olika fenotyper. En förenklad indelning hos barn är
- allergisk astma – allergisk sjukdom eller IgE-sensibilisering
- icke-allergisk astma – symtom ofta framkallade av en luftvägsinfektion.
Astma kan även vara en blandform av dessa eller orsakas av andra utlösande faktorer (som ansträngning) eller annan lungsjukdom (som bronkopulmonell dysplasi).
Riskfaktorer
Riskfaktorer för utveckling av astma
- Allergi mot luftburna allergener eller födoämnen.
- Allergi i kombination med virusinfektion.
- Hereditet.
- Passiv eller aktiv rökning (även mammans rökning under graviditet).
Riskfaktorer för exacerbation av astma
Ökad risk för exacerbation (försämringsepisod) av astma kan exempelvis ses vid
- underbehandling – otillräcklig dos ICS, bristande följsamhet eller inhalationsteknik
- exponering – rökning, allergener (om sensibiliserad), luftföroreningar
- lungfunktion – lågt FEV1, särskilt om < 60 % av förväntad eller hög reversibilitet
- tidigare svåra exacerbationer
- samsjuklighet
- familj utsatt för stora psykologiska eller socioekonomiska svårigheter.
Utlösande faktorer
Exempel på faktorer som kan utlösa astmasymtom eller exacerbation är
- luftvägsinfektion
- kraftig ansträngning
- rå och kall luft
- allergener
- rök eller starka dofter.
Samsjuklighet
Exempel på andra sjukdomar (utöver allergiska sjukdomar) som kan bidra till symtom, nedsatt livskvalitet och försämrad astmakontroll är
- fetma
- gastroesofageal reflux (GERD)
- sömnapnésyndrom (OSA)
- depression, ångest.
Utredning
Symtom
Vanliga symtom som kan tala för astma är
- icke-produktiv hosta
- pipande andning
- andnöd
- tryck över bröstet (främst barn över sex år).
Symtomkriterier som kan tala för astma är
- variation över tid och i intensitet
- förvärring nattetid eller vid uppvaknande
- utlösande faktorer som triggar eller förvärrar.
Anamnes
- Aktuella symtom.
- Fysisk aktivitet – normal eller begränsad.
- Närvaro i förskola eller skola.
- Riskfaktorer.
- Utlösande faktorer – särskilt luftvägsinfektion.
- Samsjuklighet.
Kompletterande anamnes vid uppföljning är
- följsamhet till behandling, inhalationsteknik
- behov av bronkvidgare
- exacerbationer senaste året.
Status
- Allmäntillstånd.
- Hjärta.
- Lungor.
- Vikt och längd.
Handläggning vid utredning
Gör en klinisk bedömning av symtom, anamnes och status.
- Vid akut astmaanfall – handlägg enligt separat rekommendation.
- Vid misstänkt astma – bedöm om indikation för astmautredning föreligger.
- Vid eller efter exacerbation – överväg klinisk uppföljning med utredning och justering av behandling.
Indikation för astmautredning
Astmautredning rekommenderas enligt Socialstyrelsen utifrån ålder:
- Barn 0,5–3 år som sökt vård med obstruktiva besvär minst tre gånger.
- Barn 3–6 år som sökt vård med obstruktiva besvär minst en gång.
- Barn i alla åldrar som krävt slutenvård minst en gång.
Barn i skolåldern bör utredas vid anamnestisk misstanke.
Utredning utgörs främst av
- laboratorieprov – vid misstänkt allergi
- undersökningar – främst astmakontrolltest och spirometri eller PEF-kurva.
Provtagningar
Laboratorieprover
Vid misstänkt utlösande allergen bör riktad allergiutredning övervägas för att få stöd för diagnos, prognos och för att identifiera symtomgivande faktorer.
Undersökningar
Följande undersökningar ger vägledning för diagnos och bör följas regelbundet vid konstaterad astma som stöd för behandling:
- Astmakontrolltest (C-AKT) – från fyra års ålder. Standardiserat validerat formulär som ger hjälp till diagnos och behandling.
- Spirometri – från cirka sex års ålder. Reversibilitet (FEV1-ökning 12 % eller mer) talar för astma.
- PEF-kurva (två veckor) – från tre års ålder. Variabilitet (minst 13 % variation) talar för astma.
Ytterligare tester som kan användas i oklara fall vid utredning är
- behandlingsförsök – kan prövas för att få stöd för diagnos
- ansträngningstest – spring i korridoren kan objektivisera besvären hos mindre barn
- ansträngningstest på löpband – kan övervägas hos större barn.
Bilddiagnostik
Lungröntgen kan övervägas vid misstänkt differentialdiagnos, men behövs inte för astmadiagnos.
Differentialdiagnoser
- Främmande kropp.
- Kronisk infektion vid exempelvis cystisk fibros, ciliedefekt eller immunbrist.
- Sensorisk hyperreaktivitet, postinfektiös hosta.
- Gastroesofageal reflux (GERD).
- Tuberkulos.
- Missbildningar, exempelvis i luftstrupe, kärl, hjärta.
- Bronkopulmonell dysplasi (BPD).
- Ansträngningsutlöst obstruktion, exempelvis exercise-induced laryngeal obstruktion (EILO).
- Dysfunktionell andning, nedsatt kondition.
Behandling
Handläggning vid behandling
Astmabehandling innebär en strävan att uppnå behandlingsmålen genom regelbundna åtgärder:
- Bedömning av astmasymtomkontroll.
- Optimering av påverkbara riskfaktorer och samsjuklighet.
- Bedömning av följsamhet och inhalationsteknik.
- Patientutbildning för familjen.
- Upprättande av en skriftlig behandlingsplan.
- Dosjustering av läkemedel enligt behandlingstrappan.
Vid svårigheter att uppnå behandlingsmålen bör diagnosen omvärderas.
Behandlingsmål
- God astmasymtomkontroll.
- Normal aktivitetsnivå.
- Normal lungfunktion.
- Inga störande läkemedelsbiverkningar.
- Minimerad risk för exacerbationer och komplikationer.
Astmasymtomkontroll
Bedöm förekomst av följande fynd de senaste fyra veckorna:
- Symtom dagtid mer än två gånger per vecka.*
- Nattliga symtom eller uppvaknanden på grund av astma.
- Begränsning av aktivitet på grund av astma.
- Behov av bronkvidgare (SABA) mer än två gånger per vecka, utom inför träning.*
* Hos barn 0–5 år gäller mer än en gång/vecka.
Astman bedöms välkontrollerad vid 0 fynd, delvis kontrollerad vid 1–2 fynd och okontrollerad vid 3–4 fynd.
Astmakontrolltest för barn 4–11 år (C-AKT) rekommenderas som komplement, 20 poäng eller fler innebär välkontrollerad astma.
Behandlingsplan
En behandlingsplan bör utformas och följas upp regelbundet. Den rekommenderas innehålla
- instruktioner om egenjustering av läkemedelsdos utifrån symtomvariation och eventuella infektioner
- råd om normal aktivitetsnivå
- råd om allergiförebyggande åtgärder vid behov.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Vid okontrollerad astma bör följande övervägas:
- Kontroll av följsamhet till behandlingen.
- Kontroll av inhalationsteknik och av eventuell spacer.
- Optimering av påverkbara riskfaktorer och samsjuklighet.
- Justering av behandlingen inom aktuellt behandlingssteg eller uppåt ett steg, alternativt behandling inom specialiserad vård.
Vid välkontrollerad astma kan dosjustering nedåt ett steg övervägas.
Uppföljning
Regelbundna kontroller
Kliniska kontroller rekommenderas i primärvård eller inom specialiserad vård utifrån ålder och svårighetsgrad med följande intervall:
- Regelbundet minst 1–2 gånger per år.
- Inom sex veckor efter exacerbation.
Besöket bör innehålla
- anamnes och status
- bedömning av astmakontroll
- bedömning av följsamhet, inhalationsteknik och biverkningar
- undersökning – spirometri eller PEF-kurva utifrån barnets ålder, minst årligen
- behandlingsjustering vid behov
- uppdatering av behandlingsplan vid behov.
Bedöm om diagnos kvarstår, särskilt hos barn med icke-allergisk astma i förskoleåldern.
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Om innehållet
Regionalt innehåll
Godkänt:
2022-09-15
Senast uppdaterad